[感想] 給在校生的Q&A PART-1

看板CMstudents (中醫學生)作者gentlwind (ㄉㄊ)時間5年前 (2019/11/03 17:35)推噓5(5推 0噓 0→)

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前情提要：幾位在校生來拜訪我，簡單分享在此 Q：請問是否有健保審核，無理退件的經驗？ A：偶發的挑剔性質(不具敵意的)核刪應該永遠不會消失，像最近有醫師抓ICD碼正確性，我的看法是有點走火入魔。(具敵意的)無理核刪的狀況當然會有，但是近五年中區的健保審查比較少這樣動刀核刪。業界中耳聞目前台北區(北北基宜、金門連江)比較嚴格，隨機抽審多、指標抽審多、砍的也多。(等一下苦主應該會來推文) 不過中醫總額的審查是「病歷無去識別化」的，所以審查醫師審查時很清楚他在審誰的病歷，應該也同時會看到抽審指標。同一區當中偏遠地區的診所有可能比較會被輕輕放下。 Q：面對健保局抽審病歷，平時開立處方有無特別的眉角 ex 適合病人的藥物不符合健保核可的適應症，此時選擇修改病歷上的適應症，抑或者請病人自費？這些項目不給付是合理的嗎？ A：中醫審查比較少用「適應症」去檢視病歷，大多抓「病歷雷同、就診次數過多、慢性患者病情穩定的不必要回診、明確違規的狀況」。其實額外自費(甚至本質上是違規的)收費的狀況在業界很常見，北部尤其盛行。當健保給付難以滿足醫師在經濟考量上的期待與安全感需求時，自然會產生這個現象。我不打算評論這現象合不合理，需求永遠引導供給。有問題產生就要面對，不然問題就會越來越惡化。現在(指2019年的現況)健保署想的是「儘量把所有藥品、服務納入給付，然後總額不增加」，醫師想的是「儘量開發健保不給付的項目」。二者自然有衝突。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.204.104.242 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/CMstudents/M.1572773746.A.AB6.html