[新聞] 先天性疾病理賠與否 有共識
先天性疾病理賠與否 有共識
產官學大致主張 未清楚列為除外不保事項應理賠
記者葉慧心／台北報導
壽險理賠糾紛實務中，先天性疾病到底該不該賠，是存在已久的爭議。在上周五（9日）一場座談會中，與會人士大致主張─若保單條款未將先天性疾病清楚列在除外不保事項中，保險公司就應予以理賠；若不理賠，則要在除外條款中講清楚才可以，以避免日後發生糾紛。
財政部保險司曾於今年1月29日發函各壽險公司，提供幾項原則請各壽險公司配合。然而，對於財政部行政令函，各保險公司仍有不同看法。
現代保險教育事務基金會─保險消費者服務中心上周五舉辦「先天性疾病理賠爭議之探討」座談會，會中邀請產官學三方代表共同討論。
淡江大學保險經營研究所教授林麗銖站表示，投保前被保險人未因該疾病就診過，且保單條款也沒有將先天性疾病列為除外不保事項，保險公司不予理賠的作法，讓保戶無法接受。
她指出，雖然有些業者以保險法第127條「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，及醫療險條款第二條，保險公司僅承保契約生效後所發生的疾病，來主張先天性疾病是保戶投保前就已經存在的說法。
但這種看法，也有令人質疑之處，因第127條的「疾病中」及第二條的「所發生的疾病」應該都是指被保險人已經就診過的先天性疾病，因此如果是投保後第一次就診的疾病，不論是先天與否保險公司都應該理賠，若不理賠，也要在除外事項中清楚列出疾病名稱。ING安泰人壽資深副總經理陸國城表示，如果保險公司在設計保單之前，沒將先天性疾病的費率考慮在內，卻要保險公司理賠很不合理。
保險司申訴科科長施瓊華及保險事業發展中心綜合業務處組長黃劍銘皆表示，民國87年保險司所公布的醫療險附約示範條款中，已將先天性疾病除外不保刪除，各保險公司若要將先天性疾病列為健康保險的除外不保事項，應在保單條款列示先天性疾病的具體名稱，且保險費率也要依公平對價原則作合理反映。
幸福人壽高級顧問張仲源則表示，被保險人的先天性疾病在訂約前潛隱未發，且於投保後30日才第一次發病就診時，已符合保險法第1條「因不可預料或不可抗力之事故所致之損害規定」，保險公司應予理賠。
【2004-04-12/經濟日報/4版/金融保險】
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