[心得] 第二篇 (3) 醫療險 (B)住院醫療實支實付

看板Insurance (保險)作者Apin (幸福便當及小妞妞)時間14年前 (2010/06/12 13:35)推噓6(6推 0噓 0→)

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如果有一天，因心絞痛住院接受心導管檢查，檢查中，心臟科醫師建議約需放置三支支架工作了十多年，月薪僅比22K沒多多少的45歲男子該選擇防止再阻塞效果較好，但一支自費需6-8萬的塗藥支架嗎? 如果有一天因外傷造成第一節腰椎粉碎性骨折及右股骨頭複雜性骨折手術醫師詢問是否要選擇自費之人工椎體及自費之人工髖關節退伍才第二年，存款不到10萬的年輕人第一時間下有辦法回答出來嗎? 如果有一天得到了肺癌腫瘤科醫師說此類型肺癌有效果不錯的自費標拔藥物一個療程約15-20萬剛貸款買了一台30萬國民車的勞力朋友，該賣車來買藥嗎? 還是乾脆自暴自棄算了? 人生有太多太多的如果面對醫療時，也面臨太多太多不知該如何選擇的自費選擇手術後的自費止痛藥5000-8000 較低過敏性的自費顯影劑約要1500 在急診等床三天了，但樓上只有頭等房，一晚要補差額3500 但要住多久，真的不知道...... 直接點名結論這篇要討論的「住院醫療實支實付」，絕對是金錢有限卻又有醫療險需求的狀態下，第一個要投保的險種前篇提及的罐頭保單，其中一個很大的漏洞就是「沒有規劃醫療實支實付」此類險種，目前只有定期附約這樣的形式沒有終身型，也無法以主約出單（據說有某公司要以主約形式推出了？）也就是說一定要掛在主約之下費率依年紀與性別決定也是大多五年一調可以保到75歲左右給付時一般有二種模式 (1)實支實付或是選擇轉換為 (2)住院日額給付 (1) 實支實付簡單說，根據收據表列出的花費，就是在一定限額內，花多少錢就給付多少錢其中又可粗分為三大類 A. 每日病房費用限額 B. 每次住院醫療費用(雜費)限額 C. 每次手術費用限額 A. 每日病房限額，簡單說，就是用來彌補病房差額用的假使投保每日限額 2000/日住單人房若要3000，便給付2000/日住雙人房若要1500，便給付1500/日住健保房，沒有病房差額，這部分便不理賠 (這部分跟收據表列有關，牽涉複雜請款技巧，有機會的話將在後面討論) 要注意的是，跟前篇「住院日額」略有不同，因為要醫院收據表列出病房自費差額才有理賠所以即使每日病房限額再高「看護費用」及「薪水損失」仍無法藉此獲得理賠 (其實仍有技巧應付! 若投保二家實支實付將可以藉此彌補! 技巧後述) 一般加護病房跟燒燙傷病房的限額會高一些雖然住加護病房有健保給付，此提高額度看似沒有用但實際上仍有不錯的功效比如說，每日限額若為1000/日，加護病房限額為2000/日雙人房自費為2000元/日若住院一般病房雙人房10日，加護病房住5天此時總自費為20000元總限額為1000x10+2000x5=20000 剛好可以打平換句話說，可以視為「若有住加護病房時，一般病房床等可以升級」 B. 每次住院醫療費用(雜費)限額這部分是此類實支實付險種最重要的考量點限定每次住院在一定額度下，在收據上表列出的「自付額度」皆由此項目獲得理賠其中的項目，可能包含了健保未給付的醫師指定用藥(含癌症標拔藥物!!!)，自費手術醫材 (須注意! 一般自費的手術醫材可能不算在手術費用內喔!!!) 細達掛號費、診斷書費、指定醫師費、救護車費、義眼義肢等其中，事實上也包含了10%的健保部分負擔因為此一10%的健保部分負擔，在多家醫院的收據上都僅列出最後應付總額若我們認真探討，除了10%的「診療+檢查+治療」等費用外這10%的部分負擔還包含了健保病房10%自付額、10%手術自付額等投保實需注意以下三點 <1> 此一住院限額，有無根據住院天數長短作調整 (非常重要) 一般每次住院限額10萬的保單，通常會做以下設定 1-30天: 限額10萬 31-60天:限額20萬 61-90天: 限額30萬 91-180天: 限額40萬 181-365天: 限額50萬前者相較於「不管住院長短，每次就是限定10萬元上限的保單」在萬一不幸需長期住院時，才能有足夠保障 <2> 出院後，幾天內再次入院視為同次住院 (參考) 常見為限定14天內再次住院視為同次住院，但也有更長的如果在<1>當中，每次限額會隨著住院日數調整那相對影響較小，甚至可能因為被算在同次住院，結果限額反而增加，理賠跟著增加 (e.g. 第一次住20天自費6萬理賠6萬， 5天後住院第二次又20天，自費12萬理該只理賠10萬。但若算成同次住院，收據合併計算，變成上限20萬, 所以自費18萬理賠18萬) 但萬一每次限額不會隨著住院日數增加那此項間隔期務必越短越好遇到二次住院時，才能算二次雜費限額，而不是被視為同次住院，只給付一次雜費限額 <3> 實支實付的條款有無討論的空間 (非常重要) 一般來說，有列出的項目是越多越好但絕對要有可以討論的空間不然萬一發生新型的自費治療形式卻不予給付，那就吃虧了如果條文有「全民健保不予給付的範圍」這樣的大絕招，那就一切OK啦~ （那個說「示範條款」不是無敵的，怎麼還沒看到舉例啊？）額度的設定，就是一門大學問了首先，應該要知道常見的需求一大類是癌症標拔藥物，另一大類就是自費醫材舉心臟血管塗藥支架來說，Cypher stent 一隻要快8萬即使扣除健保部份給付差額，仍須自費6萬左右若一次放置三支便需要18萬其他如人工水晶體置放，自費二眼共需12萬元自費人工關節，可以超過10萬元常聽見的肺癌標拔藥物 Iressa 一個月約需7萬，但也有其他標拔藥近20萬的放射治療手術 Novalis 一次要15萬左右一般建議，應先衡量自己「事故住院所能承受之每次自費額度」自費額度容忍度越高者，其實設計此類險種的保額就可以越低 ( 還記得嗎? 如果你每次掏出50萬，就像去7-11買杯飲料一樣簡單，那你就不用這一種險種 ) 一般來說，個人建議是可以做到 10-20萬/次這樣的額度預算很勉強的話，至少也要有5萬以上（常見的住院自付總額） C. 每次手術費用限額與前篇之「手術定額給付」不同實支實付裡的手術限額給付，理賠方式如下先根據手術的術式與複雜度，設定不等比例的給付金額上限再根據收據列出之手術金額實支實付有些保險公司會直接把這一項跟雜費限額合併計算 (e.g. 國泰人壽新全意) 有些則是分開算 (e.g. 富邦人壽新粽合) 後者的合併總額度通常會比前者高，但常常會面臨一種情況「手術費用都健保出了，所以手術限額很高，但一毛都領不到」還記得嗎? 其實健保手術費用，您也有出了10%喔! 只是因為這筆錢往往是用「雜費限額」處理掉了 (因為收據只列總自付金額) 反正只要「我實際上付出的醫療費用可以獲得理賠」這樣就好但萬一這次住院動了大手術，還自費醫材超過雜費限額，但手術費用限額卻沒用到，怎麼辦??? 這時也如同本文開頭就說的這部分跟收據表列有關，牽涉複雜請款技巧，有機會的話將在後面討論關於手術實支實付的最後就是「有無給付門診手術」但與前篇的手術定額給付思考邏輯相同此為選擇保單時的一個附帶考量因子，但絕不是主要的考量因子談完了上述 A+B+C 三種實支實付方式接下來要討論的是 (2)住院日額給付此一住院日額給付方式與前篇的住院日額幾乎一樣也就是根據住院天數給付一定額度根據各家保單不同，此一固定的住院日額與實支實付裡的每日限額，不一定哪個比較高住院時，若選取實支實付方式理賠有可能住健保房且本身有重大傷病卡，免部分負擔收據金額為0元，所以也無法獲得實支實付理賠但是住院仍須花錢請看護，請假也要扣薪水所以，此類險種實際領取理賠時保險公司通常會分別計算 (1) 實支實付裡的 A+B+C 與 (2) 日額給付二者擇優理賠因此在計算「我住院一天到底需要多少病房額度」時購買「實支實付保單」+「住院日額保單」的人，需同時綜合考量 1. 實支實付裡的每日限額 + 定額的住院日額 2. 實支實付裡的住院日額 + 定額的住院日額若是選擇購買二張實支實付保單的人設計每日額度就又更複雜了 (共有2x2=4種領取病房費用理賠的方式) 統整一下投保時注意要點 1. 設定每次雜費給付限額之額度每次限額金額一定要會隨日數增加而增加有無給付指定用藥、自費醫材，條文有無討論空間 2. 設定每日定額之額度一定要可以「實支實付」、「住院日額」二者擇優給付 3. 比較各家保險公司之保單注意 (1) 保證續保 (2) 用來附掛此一附約之主約，不會因全殘給付後而失效（如富邦新終壽）或是 (2) 此實支實付附約本身有但書，即使主約失效，附約仍有效（如富邦HSRN） 4. 優先投保「不可副本理賠」的保險公司保留未來投保「可副本理賠」的保險公司的機會 (此一技巧一樣於後面會探討) --------------------- 版權所有嚴禁轉載後接第二篇險種分析 (4) 癌症及重大傷病相關險種、額度探討、投保要點 (A) 防癌險多家住院醫療實支實付 - 投保技巧與理賠技巧已超出基本需求論述待更後面再說 -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己抱怨就是無法適切地表達出自己知足感恩善解包容微笑是最好的化妝品 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 59.121.33.121