[理賠] 違反告知，不代表保險公司一定可以拒賠！

看板Insurance (保險)作者ac0963369126 (大丈夫當雄飛安能雌伏)時間14年前 (2011/10/31 09:26)推噓10(10推 0噓 49→)

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作者 TONY 劉建利與台灣人壽死亡和違反告知無因果關係二審保險人敗訴本案大意：一、被保險人投保時，肝功能是正常的。二、保險公司未證明破壞對價平衡。三、一審案號：中華民國99年8月11日臺灣臺北地方法院99年度保險字第32號第一審判決臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　99年度保險上字第37號上　訴　人　李秀錦訴訟代理人　李富祥律師被　上訴人　台灣人壽保險股份有限公司法定代理人　朱炳昱訴訟代理人　朱惠君律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對中華民國99年8月11日臺灣臺北地方法院99年度保險字第32號第一審判決提起上訴，經本院於100年3月29日言詞辯論終結，判決如下：主文原判決廢棄。被上訴人應給付上訴人新台幣佰萬元及自民國九十九年三月十七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。本判決於上訴人以新台幣壹佰萬元為被上訴人預供擔保後得假執行；但被上訴人如以新台幣佰萬元為上訴人預供擔保得免為假執行。事實及理由一、本件上訴人主張：上訴人(李秀錦)之子即訴外人劉建利所任職之炫頡顧問有限公司（下稱炫頡公司）於民國96年10月26日以包括劉建利在內之員工為被保險人，向被上訴人投保團體一年期定期壽險、新團體住院醫療健康保險附約（下稱系爭保險契約），保險期間自96年10月26日零時起至97年10月26日零時止（保單號碼0000000000），並於97年10月 26日辦理續約至98年10月26日零時止（保險單號碼0000000000）。嗣被保險人劉建利（下稱劉建利）於98年初檢查發現罹患舌癌，經就醫後檢附單據向被上訴人申請理賠醫療保險金時，被上訴人竟以劉建利未就其書面詢問據實告知慢性肝炎病史，嚴重影響被上訴人對危險之評估為由，依保險法第64條規定及保險契約條款之約定解除系爭保險契約。然被上訴人嗣後來函告知，因劉建利無舌癌之既往病歷，故通融給付住院醫療保險金及延滯利息共計新臺幣（下同）3萬2,315元。劉建利嗣於98年10月6日因舌癌導致多重器官衰竭、敗血性休克，病逝於國立臺灣大學醫學院附設醫院，經炫頡公司通知被上訴人給付劉建利身故保險金予受益人，被上訴人竟以系爭保險契約已解除為由拒絕給付。惟劉建利及要保人炫頡公司並未持有前開被上訴人所指書面詢問之文件，被上訴人亦未說明劉建利究對何項詢問未據實告知；且依劉建利之病歷資料顯示，劉建利所患肝炎係一般肝臟發炎，並非Ｂ型或Ｃ型肝炎，經服藥治療後指數恢復正常，與其罹患之舌癌並無因果關係，亦不影響被上訴人承保風險評估，被上訴人更未因該未告知或不實說明之事項造成額外負擔，故被上訴人依保險法第64條規定解除系爭保險契約，顯屬無據，有違民法第 148條第2項應依誠實信用方法行使權利之規定。又系爭保險契約約定定期壽險身故保險金為300萬元，並已指定法定繼承人為受益人，劉建利未婚、無子女，上訴人既為其母親即屬法定繼承人，是劉建利於保險期間內之98年10 月6日病逝，被上訴人自應依約給付上訴人身故保險金300萬元；且因被上訴人拒絕給付保險金，依保險單條款第17條第2項規定，亦併為請求按年息10%計算之利息。爰依保險契約之法律關係，請求被上訴人應給付上訴人300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。原審判決駁回其訴。上訴人不服提起上訴，聲明： (一)原判決廢棄。 (二)被上訴人應給付上訴人300萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。 (三)願供擔保請准宣告假執行。二、被上訴人則以：劉建利自96年9月15日起即因肝功能異常及慢性肝炎於門診就醫治療，惟其於96年10月26日申請加入系爭保險時，就被上訴人關於最近二個月內有無就醫，或過去5年內是否曾患肝炎、肝功能異常等書面詢問事項，均予以否認，顯有為不實說明之情事，且足以影響被上訴人之危險評估，被上訴人自得依保險法第64條規定解除系爭保險契約。又上訴人雖稱劉建利所患肝炎與罹患舌癌之危險事故間並無因果關係，惟系爭保險契約所承保之危險為被保險人有身故或全殘廢，被上訴人既已於98年7月30日通知要保人炫頡公司及劉建利解除契約，斯時劉建利尚生存，被上訴人所承保之抽象危險並未具體發生，雖劉建利嗣於同年10月6日病逝，然被上訴人解除系爭保險契約顯在危險發生前，上訴人自不得援引保險法第64條第2項但書以為主張，被上訴人解除系爭保險契約洵屬有據等語，資為抗辯。並對上訴人之上訴，答辯聲明：上訴駁回。三、兩造不爭執事項： (一)訴外人炫頡公司於96年10月26日以包括劉建利在內之員工為被保險人，向被上訴人投保團體一年定期壽險，保險金額300萬元，及新團體住院醫療健康保險附約，保險期間自 96年10月26日零時起至97年10月26日零時止。復於97年10月26日辦理續約，保險期間自97年10月26日零時起至98年10月26日零時止。 (二)劉建利於98年3月18日起至同年5月11日間，因罹患舌癌就醫治療，並向被上訴人申請理賠醫療保險金。 (三)被上訴人於98年7月30日以南陽郵局第2589號存證信函通知要保人炫頡公司及劉建利解除系爭保險契約。 (四)被上訴人於98年9月17日給付被保險人住院醫療保險金3萬2,052元及延滯利息263元。 (五)劉建利嗣於98年10月6日因敗血性休克、肺炎、舌癌等病去逝。四、兩造爭執事項：被上訴人依保險法第64條規定解除系爭保險契約有無理由？就此，本院判斷如下： (一)按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限，保險法第64條第1、2項定有明文。經查，劉建利於96年9月15日曾因「肝功能異常」與「慢性肝炎」至羅東博愛醫院就診治療，惟嗣於炫頡公司於96年10月26日以包括劉建利在內之員工為被保險人，向被上訴人投保系爭保險時，劉建利就被上訴人書面詢問「最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」、「過去五年內，是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？...(4)肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（肝功能檢驗結果異於檢驗標準的正常值）...」之事項均勾「否」，此有羅東博愛醫院病歷摘要及被上訴人團體保險被保險人告知及健康聲明書等在卷可稽（見原審審保險卷第83、84頁），並為上訴人所不爭執，是劉建利於投保系爭保險之初，對於被上訴人上開書面詢問事項並未據實說明，堪認被上訴人辯稱劉建利有違反據實說明乙情屬實。 (二)次按保險契約為最大誠信契約，保險法第64條規定要保人之告知義務，主要為保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險之必要資料，俾就各保險契約分別測定其危險率，作為核定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，「對價平衡」並未遭破壞，此時保險人即不得以此為由請求解除契約（最高法院98年度台上字第1745號、92年度台上字第1761號、88年度台上字第2212號判決意旨參照）。查被上訴人雖依據劉建利羅東博愛醫院病歷摘要（見原審審保險字卷第83頁），認為劉建利未據實告知其投保前患有慢性肝炎為由，予以解約；然依羅東博愛醫院所提供之劉建利病歷資料顯示，劉建利於96年9月15日到博愛醫院消化內科求診，當天所作之腹部超音波結果顯示為重度脂肪肝，因此給予一般所謂的保肝片proheparum處方為期14天，劉建利於 96年10月27日再度到博愛醫院消化內科就診，當天醫師給予相同處方28天，並且給予驗血單，檢驗項目包括GOT、GPT、Alkaline-phosphage、r-GT,HBsAg、Anti-HCV、ANA（以上項目於96年10月27日抽血）。劉建利於96年12月6日第三度到博愛醫院消化內科回診，此時病歷紀錄96年10月27日當天之驗血結果GOT：28（正常範圍5-40），GPT：38（正常範圍 5-40），顯示肝發炎指數正常等情（見原審審保險字卷第65至68頁），亦為被上訴人所不爭（見原審卷第10背面、第11頁，財團法人保險事業發展中心回函內容四）。可見劉建利於第一次投保系爭保險前，雖曾至羅東博愛醫院進行肝功能檢驗及治療，惟經服藥治療後，於96年12月6日前往羅東博愛醫院消化內科回診及看報告時，該日病歷已記錄劉建利於 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 125.227.235.138 ※ 編輯: ac0963369126 來自: 125.227.235.138 (10/31 09:28)

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