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[理賠]腎結石做體外震波碎石手術，只能申請圓融處理?

看板Insurance (保險)作者 (happyboy)時間11年前 (2015/03/26 21:28), 11年前編輯推噓8(8推 0噓 62→)
留言70則, 8人參與, 最新討論串1/1
本人最近因為腎結石做了體外震波碎石手術除去結石， 由於有在三商美邦保手術險，所以和業務申請手術相關補助， 但得到的結果不甚滿意，業務和我說，我必須要簽核一張圓融處理方案 的單子，這次的手術才能理賠，而這張單子的附加條件就是， 如果我在90天內又發生腎結石，而又去做了同樣的手術，這樣的話就不賠。 http://imgur.com/R1afzNJ
我查了一下當初的保單，他列的所有我有保的手術中，最接近我這次手術名稱的是 輸尿管鏡取石術併超音波碎石術or碎石取出術(電冰取石經尿道)， 我越想越不對勁，難道我所做的手術，一定要跟他所列的名稱一模一樣， 我才能沒有附加條件的領取我該領的賠償嗎? 現在新型的手術這麼多樣，只要名稱不一樣他們就可以有一堆理由不賠， 或是有附加條件的賠償? 那我這份保單到最後不就如同廢紙? (因為有更先進的手術我當然不會去用舊型的，但保單內可能只保舊型的手術名稱) 想請問一下各位先進，我遇到的事情再保險界是很正常的嗎? 是我自己要求太多還是這是我該去爭取的呢?(我想爭取為什麼我一定要簽圓融條款) 我也不想當奧客，所以決定先上來版上問清楚，再請各位大大幫忙一下囉^^ 補充一下:我這次保的內容和手術比較有關的是: 常春住院醫療保險附約手術保險金、新住院醫療保險附約(HSRSC) -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.205.139.4 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1427376524.A.09F.html
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03/26 22:30, , 1F
你的保單要賠的前提是住院，這才是保險公司提出不賠的點
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但其實，這部分還有待商榷，並不是沒有處理空間
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而簽跟不簽其實都不代表後續無解
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不過，最大的問題是，你如何找到願意無常幫你的人
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怎麼說需要一個無償幫忙的人?自己送件 三商會不接受嗎
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03/26 22:57, , 6F
依保險法54條之1,是否有反駁的空間
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若不靠自己，那不就是需要他人協助XD
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且除送件外，尚需對規則要有所了解
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前提是理賠符合條款,才有立場用那條
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而這部分如果不靠他人幫忙，非保險業的人通常也不好入門
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要看緣分了XD,法規條款本行也不一定熟悉
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連本行都有困難時，還要原PO靠自己，幾乎乾脆放棄算了XD
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※ 編輯: lalaricky (123.205.139.3), 03/27/2015 00:12:21
推
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各位，如果引進不可抗辯條款，在一定年限下保險人對於
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一律理賠對於個案有法律疑義由保險公司擔任告訴人去追
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訴，同時加重保險人對於被保人的帶病投保的舉證責任
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是不是可以一勞永逸的解決這些問題？
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補充第一行推 理賠
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若要論以後的理賠，不簽會比簽容易處理
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推
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新修的金保法11條之3,有加重過失故意處罰
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推
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算是未來利多,只是不知道舉證 容不容易
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推
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你寫不寫那張融通處理的單子保險公司都會賠，你寫了，他
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賠款速度會比較快，不寫，他賠款後會直接寄通知單告訴你
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90天內若再接受相同的手術不予理賠，還不是一樣，為什
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麼會這樣最主要的原因是體外震波碎石術不是手術，你把
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條款翻出來看手術表後最下面那排字寫著"本表未列明之手
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術項目以全民健保費用支付標準第七章手術所列項目支付點
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數換算"也就是說，在健保裡體外震波是處置，他當然有理
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由這麼做，所以只要你不是在90天內又再做一次，還是會
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賠
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為什麼這不是手術，手術定義在哪@@?
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你知道三商甚至不少公司願意融通的原因是什麼嗎XD?
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推
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體外震波碎石術在全民健保費用支付標準是歸類為第六章
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的"處置"，去健保局網站查詢的到
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若條款沒說歸類在第六張就不賠
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那歸類在處置就是處置嗎?
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應該是說，歸類在處置就不能算是手術嗎?
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若條款有說歸類在第六章就不賠，那當初為啥要買這種
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條款定義過於狹隘的險種...
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結論這家可以略過！（自認為）
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這家最近搶新聞版面搶的有點兇(搞錯重點XD)
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不過以三商這種理賠態勢，或許買啥都沒用吧@@
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推
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我這麼說好了，結石是很容易反覆發生的一種疾病，所以
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今天才會要求寫那張，其他的處置其實也沒有說不賠，但嚴
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格來說真的就是一種融通給付，而且體外碎石真的不是手術
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，連切開.縫合.傷口都沒有，健保的支付標準也不是保險
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公司訂的，只是三商還有明確的一個依尋標準，其他家保險
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公司的條款大部分都是寫著"手術表內未予列出本公司將比
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照該表內程度相當之手術給付"，老實說三商的手術險(早
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期的)，我個人認為真的不錯，光健保點數換算，真的會比
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預期的倍數高出很多，就看業務員會不會辦理賠，會不會
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爭取，補充一下我不是三商的業務員XD
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這樣的想法會有很大的問題.......
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體外碎石術可以是手術，法院認證
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而以健保支付標準為參考本來就是一種侷限/縮限的行為
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一般保單條款可沒有賦予保險公司可以這樣處理
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推
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我很好奇哪一間有在條款上把第六節的處置納入協議的
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推
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B大從那裡認定體外震波是手術?人家三商保單條款就說的
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很清楚他沒有不賠啊!你知道健保光手術的項目有多少嗎，
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再加上處置的部分也有融通，這怎麼會是限縮?我這樣說好
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了一樣是手術表未列明就的項目，用健保換算點數可以高出
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很多，至少比該表程度相當辦理要好很多(這是保險公司說
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多少就多少)，又不是不知道保險公司能少賠就少賠的心態
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，這可以有一個依詢，我覺得很好啊，可能是健保點數換
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算賠太多了，現在三商的保單早就把這條拿掉。你說"一般
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保單條款沒有賦予保險公司這樣處理"這句我看不懂你想表
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達的???阿不然是要怎麼處理，自己的條款自己訂，怎麼會
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是保單條款賦予保險公司這樣處理?
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以前找過保險公司敗訴的案例：http://goo.gl/1uQLgq
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手術定義除以契約明定健保標準第二部第二章第七節外
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如未明確限定於此，仍可爭取看看。（不用太期待業務員）
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