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[理賠] 做心導管支架手術險無法理賠

看板Insurance (保險)作者 (終於結束了)時間9年前 (2016/09/14 22:25), 編輯推噓1(1推 0噓 46→)
留言47則, 12人參與, 最新討論串1/1
家人早些年曾購買某大樹的終身手術險 日前因為心肌梗塞即時送醫裝心導管支架 就個人認知上心導管支架應該算是手術 古歌過2008年心臟學會認定係屬於手術 在送理賠後，居然告知無法理賠 原因： 1.該手術不在條款內 2.不在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內 經查詢後文字不在該兩個項目內 但在健保局醫療服務給付項目及支付標準手術項目內 有血管探查的項目(應屬於心導管) 經詢問保險員後表示心導管支架是處置不是手術 想請問各位先進是否有相關理賠經驗 或是可否進行申訴(想利用保險法第54條第2項進行申訴是否站得住腳) 惠請不吝指教感謝各位先進 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.232.224.89 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1473863110.A.25A.html
推
09/14 22:33, , 1F
拒賠函出來了嗎？
09/14 22:33, 1F
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09/14 22:47, , 2F
有喔，拒賠函內容就是文中原因1.2點
09/14 22:47, 2F
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09/14 22:48, , 3F
應該這麼講...你認為條款中 有哪個點 是你可以吹毛求疵
09/14 22:48, 3F
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09/14 22:48, , 4F
的?
09/14 22:48, 4F
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09/14 22:48, , 5F
就是 解釋有兩種以上的可能
09/14 22:48, 5F
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09/14 22:56, , 6F
不知血管探查項目是否可等同於心導管手術的意思呢
09/14 22:56, 6F
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09/14 22:56, , 7F
可以說看看醫院收據記載的手術名稱、編號與申報點數？
09/14 22:56, 7F
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09/14 22:56, , 8F
若有誤解處還請先進們指導謝謝
09/14 22:56, 8F
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09/14 22:58, , 9F
血管勘查編號為69005B，點數為4649，所以只有勘查，沒有
09/14 22:58, 9F
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09/14 22:58, , 10F
擴張術？
09/14 22:58, 10F
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09/14 22:59, , 11F
心導管支架是手術 但不是契約上的手術
09/14 22:59, 11F
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09/14 23:01, , 12F
每次都會有手術和處置的爭議，好玩的是只有健保局這樣分
09/14 23:01, 12F
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09/14 23:03, , 13F
不在表列依條款11條若在健保2-2-7內可比照，但單純血管
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09/14 23:03, , 14F
勘查表列倍數為三
09/14 23:03, 14F
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09/14 23:04, , 15F
但要看投保年份，還有收據上的記載
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09/14 23:14, , 16F
你應該 只能用 金保法的 公平合理吧
09/14 23:14, 16F
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09/14 23:15, , 17F
至於 用保險法第54條，我個人認為難
09/14 23:15, 17F
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09/14 23:17, , 18F
你要用 保54條 你必須站在保險技術上去考量
09/14 23:17, 18F
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09/14 23:24, , 19F
手術險不少都有定義要227才理賠!
09/14 23:24, 19F
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09/15 05:18, , 20F
那算是特定處置
09/15 05:18, 20F
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09/15 05:18, , 21F
另外你的業務員可能沒幫你加過特別處置批柱 所以才沒賠
09/15 05:18, 21F
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09/15 05:19, , 22F
你可能買的是早期安順終身手術 那時候是沒有特定處置的
09/15 05:19, 22F
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09/15 05:20, , 23F
中間有一段時間是開放特定處置批註(當然要多付錢)
09/15 05:20, 23F
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09/15 05:21, , 24F
現在只有請別的業務幫您爭取看看 用當初業務為告知要
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09/15 05:21, , 25F
附加特定處置條款來爭取 雖然爭取到的機會不大就是了
09/15 05:21, 25F
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09/15 05:23, , 26F
錯字...用當初業務員未告知
09/15 05:23, 26F
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09/15 05:25, , 27F
你可以去GOOGLE 特定處置健康保險附加條款
09/15 05:25, 27F
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09/15 05:26, , 28F
通常你請你信任+比較專業的業務比較好
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09/15 05:27, , 29F
不要找賣你保險的業務 因為會賣東西不一定會服務
09/15 05:27, 29F
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09/15 05:31, , 30F
而且這個問題應該是業務幫你回答才會 怎會跑到板上
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09/15 12:26, , 31F
手術像是心臟外科做的冠狀動脈繞道手術 心臟內科做的
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09/15 12:26, , 32F
心導管放支架似乎定義沒包含在手術中
09/15 12:26, 32F
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09/15 12:49, , 33F
沒包含定義在手術中，所以遠雄 RJ1 會賠嗎？
09/15 12:49, 33F
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09/15 17:02, , 34F
https://goo.gl/Kz5YRW 這篇新聞版上有PO過
09/15 17:02, 34F
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09/15 20:23, , 35F
縱使認為是手術，也要看投保的是什麼險種，該險種的一些
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09/15 20:24, , 36F
名詞定義、除外責任等等細節將有影響
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09/15 21:54, , 37F
去看手術項目就知道 跟條款無關 因為條款上永遠有一條
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09/15 21:54, , 38F
依現行健保為主 所以以後手術項目只會越來越少
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09/15 23:44, , 39F
手術項目越來越少......OMG!!!
09/15 23:44, 39F
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09/15 23:45, , 40F
投保了保險但不看條款??
09/15 23:45, 40F
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09/16 00:39, , 41F
RJ1處置費手術不賠用雜費賠有什麼問題嗎？除非你放支架
09/16 00:39, 41F
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09/16 00:40, , 42F
只門診就搞定了沒有住院
09/16 00:40, 42F
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09/16 21:57, , 43F
可能要去看是哪一間，大部份早期保單都會有這問題
09/16 21:57, 43F
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09/16 21:57, , 44F
這也是為什麼多不建議投保手術險的原因
09/16 21:57, 44F
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09/16 21:57, , 45F
可去注意條款不在表上時怎樣處理
09/16 21:57, 45F
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09/16 21:57, , 46F
看是要走協商路線還是請業務去講情求通融
09/16 21:57, 46F
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09/16 21:58, , 47F
但不管怎樣，不在表上的協商/通融結果大多不太優就是了
09/16 21:58, 47F
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