PTT職涯區 / Insurance (保險)

[心得] 顯微根尖手術 XHR + NHR1 理賠

看板Insurance (保險)作者 (台灣加油)時間3年前 (2021/03/25 13:52), 3年前編輯推噓11(11推 0噓 19→)
留言30則, 13人參與, 3年前最新討論串1/1
今天剛好臉書看到理賠爭議，因此把我自己去年的案例分享給大家 ~ 去年因為根尖囊腫經過"顯微根管治療"後仍然沒好(注意顯微根管非手術)， 因此後續需要執行"顯微根尖手術"(我是去全自費的診所，大醫院要排超久)， 該手術總費用是 35000 元 (其中 25000 是手術費，10000 雜費)， 以下是最後理賠的結果， 1. NHR1 => 總理賠金額，22950 (35000*0.65 + 200 收據費) 2. XHR => 總理賠金額，24500 (35000*0.7) 3. RJ1 => 我沒送件，因為很明顯不會賠 (不符合 2-2-7) NHR1: 當時送前有先致電二次詢問理賠部， 第一個理賠人員說"根尖囊腫"會賠， 第二個理賠人員又改口說 NHR1 只賠住院， 我告知理賠人員說 NHR1 有通融門診手術，且第一個理賠人員告知會賠， 第二個理賠人員改口叫我先送件再說， 很幸運的是，送件之後沒有幾天就收到理賠了 (手術比例 28%，額度可以完全 cover)。 XHR: 致電前先詢問理賠部，結果告知會理賠，但只賠 10%，要我送件後再討論， 我送件後果然手術費只理賠保額的 10%，雜費則是扣除自費後全賠， (55000 * 0.1 = 5500 + 10000 * 0.7 = 7000， 總共 12500) 我翻閱保單條款該手術不在保單條款內，故需要協商手術比率， 於是主張以下事情: 1.富邦理賠的比例跟全球理賠的比例相比不合理 說明: 你可以找二個保單都有的手術，如: 部分或完全鼻甲切除， 我主張 NHR1 部分或完全鼻甲切除理賠 13%， XHR 部分或完全鼻甲切除理賠 20%， 所以富邦認定顯微根尖手術是【部分或完全鼻甲切除理賠】的 2 倍， 那沒道理你全球只賠 10%。 2.金管保壽字第10302026480號 說明: 參考健保點數，用健保點數去推算手術比例，最後也不會只是 10% 以上申訴全球人壽之後，就有獲得完整的理賠了 (沒有走到評議) ~ 希望以上的經驗可以幫助到未來需要申請理賠的人 ~ 以上完畢 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.171.76.243 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1616651543.A.728.html ※ 編輯: amge1524 (1.171.76.243 臺灣), 03/25/2021 13:53:02 ※ 編輯: amge1524 (1.171.76.243 臺灣), 03/25/2021 13:53:19
推
03/25 14:20, 3年前 , 1F
感謝告知
03/25 14:20, 1F
推
03/25 14:25, 3年前 , 2F
感謝提供
03/25 14:25, 2F
推
03/25 14:42, 3年前 , 3F
你覺得看中醫感謝提供
03/25 14:42, 3F
推
03/25 16:05, 3年前 , 4F
謝謝分享 勇於爭取自身權益
03/25 16:05, 4F
推
03/25 19:14, 3年前 , 5F
感謝案例分享
03/25 19:14, 5F
推
03/26 00:08, 3年前 , 6F
感謝您的分享！
03/26 00:08, 6F
→
03/26 15:17, 3年前 , 7F
看完感覺全球很爛 理賠不乾脆
03/26 15:17, 7F
→
03/26 15:27, 3年前 , 8F
@k8365 每家都有可能出現的，最重要的是如何與保險
03/26 15:27, 8F
→
03/26 15:27, 3年前 , 9F
公司溝通。
03/26 15:27, 9F
推
03/26 20:28, 3年前 , 10F
全球的手術列表都比同業偏低，有興趣可以研究一下；所以
03/26 20:28, 10F
→
03/26 20:28, 3年前 , 11F
保費便宜不是沒有原因
03/26 20:28, 11F
→
03/27 05:19, 3年前 , 12F
nhr1 條款本身也不會賠門診手術啊，要直接斷定xhr 比
03/27 05:19, 12F
→
03/27 05:19, 3年前 , 13F
較差似乎有點言之過早。這個案例就是富邦後門開比較大
03/27 05:19, 13F
→
03/27 05:19, 3年前 , 14F
，全球一開始給的比例「沒有達到原po的要求」，僅此而
03/27 05:19, 14F
→
03/27 05:19, 3年前 , 15F
已。條款上的協議理賠本來在實務上的作法就是「保險公
03/27 05:19, 15F
→
03/27 05:19, 3年前 , 16F
司先幫你決定一個%數」，而非在賠之前跟你討論，賠後
03/27 05:19, 16F
→
03/27 05:19, 3年前 , 17F
有疑義才是「保戶去跟保險公司協議」。
03/27 05:19, 17F
推
03/27 14:37, 3年前 , 18F
保費便宜有原因，不過大家都選保費便宜的XD
03/27 14:37, 18F
推
03/27 14:39, 3年前 , 19F
罐頭狂推NHR1的時候，說門診手術不花錢，風險自留無所謂X
03/27 14:39, 19F
→
03/27 14:39, 3年前 , 20F
D
03/27 14:39, 20F
推
03/27 23:19, 3年前 , 21F
富邦的雖是列舉式，但我聽過的幾乎門診手術都有賠，這也是
03/27 23:19, 21F
→
03/27 23:21, 3年前 , 22F
之前保經推薦我的原因之一；不過總會有人說理賠是看條款的
03/27 23:21, 22F
→
03/27 23:25, 3年前 , 23F
不可把融通當常規..我只覺得:難道融通只針對個案？並沒有喔
03/27 23:25, 23F
→
03/27 23:30, 3年前 , 24F
@winth 融通=保險公司同意才給，不同意你也無法領
03/27 23:30, 24F
→
03/27 23:30, 3年前 , 25F
到。所以還是盡量以條款有列比較妥當。
03/27 23:30, 25F
→
03/28 12:05, 3年前 , 26F
融通本來就只針對個案，你送看看100件融通的個案看還會
03/28 12:05, 26F
→
03/28 12:05, 3年前 , 27F
不會賠，等你分享
03/28 12:05, 27F
→
03/28 12:48, 3年前 , 28F
XHR就算比例低，也比某幾間限制1.5萬好多了吧
03/28 12:48, 28F
→
03/28 12:48, 3年前 , 29F
費率還不是跟XHR差不多 笑死
03/28 12:48, 29F
推
03/28 23:51, 3年前 , 30F
爭取是要發文過去嗎？還是致電給理賠員而已
03/28 23:51, 30F
‣ 更多 amge1524 的文章
文章代碼(AID): #1WN2KNSe (Insurance)
Insurance 近期熱門文章
更多 近期熱門文章 >>
PTT職涯區 即時熱門文章
更多 即時熱門文章 >>
‣ 更多 amge1524 的文章
文章代碼(AID): #1WN2KNSe (Insurance)