[資訊] 買保險竟不保險？請遠離只會推銷卻罔顧保

看板Insurance (保險)作者wangseja (保險武士)時間3年前 (2021/04/14 10:53)推噓0(0推 0噓 2→)

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網誌好讀版：https://bit.ly/2RAzFNx 甲在民國（下同）97年11月26日以自己為要保人及被保險人，經保險業務員招攬後，向乙保險公司（下稱乙）投保壽險主約（含終身醫療險及終身癌症險等附約），甲投保時誠實告知曾患有二尖瓣膜脫垂，乙同意採取加費及批註除外方式承保。甲向評議中心表示，自己其實一直沒有任何心臟不舒服的症狀，只是曾在92年7月 16日因身體不適到醫院看診，當時被診斷出二尖瓣膜脫垂而已，不過並沒有經過專業檢驗人員進行心臟超音波檢查。直到107年11月13日，在醫院心臟內科就診，經心臟專科醫生綜整心臟超音波檢查等報告後，（同年月28日開立之診斷證明書）證實自己「無二尖瓣膜脫垂病症且心臟超音波檢查正常」，所以才向乙提出取消批註除外的申請，沒料到乙竟不同意取消。乙保險公司說，甲當初投保時是採加費及批註除外承保，對於甲提出取消加費部分已經同意。至於提出取消批註除外這部分，根據本公司現行內部核保規則，甲必須提供最近連續5年內每年一次的心臟超音波檢查報告，如果觀察五年檢查均正常下，才有取消批註除外的空間。經評估甲目前體況仍不符合核保規則的要求，所以才婉拒其申請。【評議中心見解－保戶投保時本就不負告知義務，現又經心臟專科醫生檢驗已無二尖瓣膜脫垂，保險公司拒絕取消批註除外顯無理由！】一、本案申請人甲在97年11月26日以自己為要保人及被保險人，向乙保險公司投保終身壽險主約（附加終身醫療險及終身癌症險），訂約時針對「終身醫療險附約」採「批註除外」方式承保，批註內容約定：「若甲因『心臟瓣膜疾病、瓣膜置換術』及其相關併發症導致保險事故時，不在終身醫療附約的保障範圍。」甲乙雙方當事人訂約時意思表示合致而契約有效成立，雙方均應受該批註除外的約定拘束。二、甲於107年11月28日在醫院接受心臟超心波檢查正常，並於108年3月21日向乙提出取消批註除外，遭到乙拒絕。乙說：「根據本公司內部核保規則，甲須提供最近連續5年每年一次的心臟超音波檢查報告，經評估觀察五年的檢查都正常下，才有取消批註除外的空間。甲目前體況經本公司評估，無法符合取消批註除外條件，故而婉拒甲的申請。」三、評議中心諮詢的專業顧問表示：「甲於107年11月19日在醫院接受心臟超音波檢查，確定已無二尖瓣脫垂的問題，只有輕度三尖瓣回流。而輕度三尖瓣回流，如果左心室輸出功率正常，在沒有其他心臟異常下，依一般核保實務，各類險種都符合標準體。據此，甲目前體況可符合取消批註除外。」四、為求慎重，評議中心另詢問其他的專業顧問表示：「1、甲在92年7月16日因胸痛及心悸在醫院就診，經心電圖及心臟超音波檢查後，診斷為輕微二尖瓣膜脫垂，保險公司核保結果採加費及除外相關併發症方式承保，此部份符合核保實務。2、輕微二尖瓣膜脫垂常發生於體重過輕、肌肉量不足的人，可藉由調整飲食和運動等方式進行調養，並非不可逆轉的體況。3、甲提供之醫院心臟專科醫師診斷，可證明甲已無二尖瓣膜脫垂，其投保後十年期間之病歷也顯示其體況並無任何風險增加情形。雖然輕微二尖瓣膜脫垂，採取加費及批註除外承保與核保實務相符，但甲的投保日期在97年11月26，而輕微二尖瓣膜脫垂的門診紀錄在 92年7月16，甲97年11月投保時對於92年7月之體況本就不負告知義務，乙為了一個不在告知範圍內的門診紀錄，要求甲在恢復健康後繼續接受批註除外的拘束，並不合理。」五、本中心進一步要求乙提出佐證資料，請其說明內部核保規則要求甲必須提供最近連續五年內每年一次的心臟超音波檢查報告時，乙竟無法提出任何解釋；又觀察該批註除外約定中，並未約定取消批註除外所需的條件。綜上論述，依一般核保實務、心臟專科醫師檢查報告及前述專業顧問意見，甲之申請有理，乙保險公司應同意甲取消批註除外之申請。結論： 1、本案並非一定金錢以下之評議結果，應無拘束保險公司的效果，但使用評議字號查詢過司法院裁判書系統，沒有查到進一步訴訟資料。暫不考慮保險是否接受此評議結果，此評議書之說理過程仍有其參考價值。（詳參108評683評議決定書） 2、本案中，甲在民國97年11月26日投保，依要保書之健康告知書面詢問事項，告知義務期間最長為5年（回推告知義務從民國92年11月底起算）。甲的保險業務員顯然缺乏基礎法令認知，才會導致保戶必須負擔超過法令規範之義務（遭加費、批註除外多年），極度不利保戶。 3、民眾在投保時應謹記，務必遠離輕忽被保險人體況的保險業務員，原則應全程自行閱讀及勾選健康告知書之詢問事項；若交由業務員代為勾選，至少應在投保後再次檢查健康告知書上之勾選情形。否則未來要申請理賠時，才來煩惱當初投保不是明明有告知業務員體況，怎麼健康告知書上勾的會是「否」？到時苦無證據，恐怕也只能自己吞下理賠無門的惡果。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 68.235.38.169 (美國) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1618368820.A.501.html