Re: [討論] 106年買的元大人壽新祝扶年年殘廢照護終

看板Insurance (保險)作者zivking (1864)時間12小時前 (2024/12/13 16:03)推噓3(3推 0噓 2→)

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https://i.imgur.com/7u90121.jpeg

殘扶險的失能等級表6-胸腹部臟器機能障害以下的6-1-1到6-1-4如何認定，與6-2-1、6-2-2差異何在？ 6-1-1到6-1-3的給付條件有三：A+B+C，缺一不可， A.胸腹部臟器機能遺存...障害。 B.終身不能從事...工作。 C：C1經常需要專業護理或專人周密照護。 C2日常生活需要他人扶助。 C3日常生活尚可自理。 https://i.imgur.com/QIgkII5.jpeg

準此，首先要討論的是胸腹部臟器機能遺存...障害，在未開刀未切除情況下，胸腹部單一臟器是否會因疾病而喪失機能？其實很難想像疾病使單一器官臟器永遠機能喪失，但卻患者卻仍可持續生存。當初業務訴求洗腎、癌症（如肝癌、腸胃胰臟癌症...等）符合失能等級云云猶言在耳，事實上殘扶險之亂後的第N年，評議中心就擠滿失能等級認定的評議案件，多數就是主張洗腎、癌症致胸腹部機能遺存障害，因此不能工作，但生活仍可自理，這應該是訴訟策略的安排（不知是律師的想法還是業務在背後下指導棋），把攻防放在6-1-3第三級失能認定，然後每年受領生活照護（扶助）保險金。然而在評議的結果，「絕大大大多數」都是尚難認有利申請人之認定，以「胸腹部臟器遺存『顯著』障害（第三級）」為關鍵字，最新的113評820：申請人主張，因食道癌移轉而接受化療，身體機能顯著障害，體力不濟且終身體力無法恢復，終身無法從事任何工作且生活起居需人幫助照顧，並有醫師開立之診斷書為據。評議中心認為： https://i.imgur.com/ZVmtIEJ.jpeg

其次來看以末期腎病變主張6-1-3，而相對人（保險公司）以106評842評議意旨為防禦： https://i.imgur.com/Fkci4B5.jpeg

最終評議中心做成尚難有利申請人之認定，理由是： https://i.imgur.com/8VR2i4I.jpeg

雖不符合6-1-3，但符合6-1-4，但保險公司早就以第7級認定而為給付，業務員應知殘扶險第6級與第七級以下之差距，本件看得出鑿痕用力之處，真的讓人直搖頭，可笑！同樣末期腎病變的112評4337，申請人主張每週三次血液透析致阻礙工作甚至終身不能工作，但生活仍可自理，請求以6-1-3爲認定，評議中心認為以6-1-4認定爲恰當。 https://i.imgur.com/dKSls6v.jpeg

最後來看器官癌症， 113評407申請人以因胰臟癌切除2/3胰體、脾、左腎上腺、膽囊切除，請申請人原職業為外勤業務、搬運工，四項器官切除後無法勝任原工作，故主張應以6-1-3認定，評議中心同樣認為尚難申請人有利之認定： https://i.imgur.com/f86Pll7.jpeg

縱手術切除四項器官，還是難認機能遺存顯著障害，而且依申請時檢附之書證，應還有工作能力，所以不符合6-1-3之認定；老實講，我認為本件評議中心是嚴苛了些，畢竟這四項器官切除一定會對體力有影響，身為長期以體力搬運工作者而言，除轉職因能力及疾病有現實上困難外，縱為輕體力工作，申請人是否能持續做滿8小時的能力，但申請人對此部分並未主張，所以也就帶著遺憾了。 113評22之申請人因卵巢瘤切除、化療、鏢靶治療後，併發腹腔內移轉、腸阻塞、腹水右腎水腫，需長期靜脈營養注射、脾胃管引流，需專人照護。本件看起來6-1-3是最基本認定，甚至6-1-1也是有可能認定的等級，評議中心諮詢專業醫療顧問認為，申請人生前體況應符合6-1-2，但卵巢癌末期及手術、化療、標靶多次，失能體況只是死亡結果的前過程。（按：失能體況只是死亡結果前過程，是指預期的結果是死亡，死亡前的過程會經歷失能，生活不能自理需專人照護情況。這狀況其實依目前醫療技術而言，尤其是安寧緩和的病人，可能前一天晚上還能自己吃飯、站立，與家人寒暄玩笑宛若常人，然可能一覺或一個上午或下午，突然就衰退為無法自理情況，沒幾個小時就因衰竭而死亡，所以死亡前的短暫失能，是死亡結果的前過程。然而殘扶險的胸腹部臟器失能認定，是以器官失去作用（發生障害）為前提條件（A），也就是器官失去功能而言，像肝膽腸胃胰腎...等等癌症、疾病倘若未手術，能否達到條款所謂的遺存障害但又不會死亡，實在殊難想像，我個人的想法是，在發生6-1結果前，絕大多數會先經6-2，嗣一段時間後再發生臟器遺存障害結果，理賠會先經過6-2等級，然後6-1在差額給付，沒有6-2，直接6-1，然後又不會發生死亡結果，如果有，這應該是特例中的特例）。 https://i.imgur.com/GvTtN3Y.jpeg

基上所陳，沒有6-2，直接6-1，有沒有前例，有！ 113評186，申請人因膽管癌以6-1-3申請保險給付， 111年1月12開立診斷書，112年1月2日自殺身故，生前保險公司已給付6-1-4，繼承人主張6-1-3差額給付。相對人主張，被保人死亡前（自殺）18天仍在醫院化療及藥物治療，屬積極治療中症狀尚未固定，難認治療後仍維持失能要件。（按：簡單講保險公司認為治療後仍有恢復功能之可能，但人就走了，縱保險公司之推論有發生可能，但確實就無法在本件個案證實）評議中心認為： https://i.imgur.com/F208ZP1.jpeg

評議中心見解為111年1月12日門診主治醫師的診斷證明就判斷為6-1-2，終身無法工作且生活需由他人扶助，同年4月份病理報告發生移轉為第4期，同時開立的診斷證明與一月份雷同，但第2級與第3級差異甚小判斷不易，所以至少要用6-1-3來認定。本件之所以特殊，首先建立在被保險人特殊死亡結果，如svcc在原文推文：「註6.3 胸腹部臟器障害之等級審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，『永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形』，『比照』『神經障害等級審定基本原則』綜合審定其等級。那神經障害之審定原則為何？在註1 中：審定「神經障害等級」必須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale , mRS)、臨床失智評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。註6.3約定「比照」神經障害等級審定基本原則，那註1要求的須有精神、神經、神外或復健科的診斷證明及檢驗報告，在註6.3情形難道不用這些科別醫生診斷及檢驗報告，就可由癌症門診主治醫師開的診斷證明作為理賠依據？還有比照的範圍，註1.1為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴，在113評186中，被保人符合這六項中的那三項？抑或認為不用依長照險6取3標準，在殘扶中只要6擇1即可謂需專人照護或日常生活需人扶助，甚至六項全無仍可認生活尚可自理？在113評186中看不出來為什麼只要門診主治的證明即可，不用比照條款中約定1-1審定原則？也就是說，在本件中評議中心在臟器失能認定上，不是操作約定的比照精神障害審定原則，毋寧是基於金保法第20條的公平合理原則衡平調整。但公平合理固然為評議中心衡平雙方權益的方法不受契約條款拘束（公平合理原則有興趣可以以英美法的衡平法院為關鍵字查詢）；有疑問的是，本件的公平合理操作算特例偶爾為之，還是指標前驅案件，目前來看，113評186之後案件現在並未跟著以公平合理原則作為審酌的操作，這就會出現評議決定是否有「先例拘束」原則的適用？講太遠了，回到本文，未開刀只有臟器永久功能（遺存障害），目前可能是末期腎病變可能性較高，但單純末期腎病變是否可達成「終身無法工作」且生活尚可自理而為6-1-3判斷，其實不容易。這是我中餐時以「胸腹部臟器遺存顯著障害」為關鍵字，以搜尋結果第1頁作為佐證而做出的看法，各位可以查看看其他的評議結果，說不定我看到的評議結果反而是特例也說不定，哈哈哈。 ps.本以為一個半小時可以處理完，結果這下午都在搞這個，下次還是少逛保險板，以免又激起我的鬥志。 ※ 引述《skyks (skyks)》之銘言： : 106年買的元大人壽新祝扶年年殘廢照護終身 : 因為這個險種買了有一段時間, 跟業務員也失聯了, : 所以上來先問問是否有版友了解以下幾個疑問? : 1. 家人目前被診斷出膽囊癌,4期,已轉移,無法手術,請問這樣是否符合1-6級殘? : 2. 殘廢生活扶助保險金是只可領15年還是可以領到(110歲-目前年齡)? : 先謝謝各位版友了! -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 49.215.98.162 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1734076995.A.56F.html ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:10:35 ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:15:55 ※ 編輯: zivking (49.215.98.162 臺灣), 12/13/2024 16:19:50