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[理賠] 裝假牙意外實支只賠65%

看板Insurance (保險)作者 (朕彥彥)時間3年前 (2020/12/27 16:26), 編輯推噓17(17推 0噓 101→)
留言118則, 13人參與, 3年前最新討論串1/1
個人因打球意外跌倒造成一顆門牙斷裂，在健保牙科診所花費2萬安裝假牙，理賠時卻被 告知2萬元部分只賠65%，因為安裝當天沒有使用健保的收據，所以就被當作不以全民健康 保險之保險對象身分治療。 (保險:意外實支上限5萬) 我所認知去診所就被收健保卡(為健保身分)，但安裝假牙當天是自費項目(沒有使用健保 紀錄)，而且安裝前做治療屬於健保有收據，保險抓著安裝假牙當天沒有健保收據而認定 不以健保身分治療。 難道安裝假牙當天應該再用健保洗個牙這樣才能證明健保身分嗎… 想請問保險公司這樣認定是合理的嗎？謝謝。 題外話：最一開始保險員還想用我沒保的條款以一顆牙一萬打發...第一次理賠真的心累 。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 113.196.221.113 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1609057566.A.D3C.html
推
12/27 16:35, 3年前 , 1F
非健保身分本來就會被打折唷
12/27 16:35, 1F
推
12/27 16:44, 3年前 , 2F
12/27 16:44, 2F
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12/27 16:46, 3年前 , 3F
保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋
12/27 16:46, 3F
推
12/27 16:53, 3年前 , 4F
感覺A大的文中跟這個案例不同，文中案例的爭議點在於假牙
12/27 16:53, 4F
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12/27 16:54, 3年前 , 5F
是否屬必要醫療行為，文中也指出看法由早期的非必要醫療
12/27 16:54, 5F
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12/27 16:54, 3年前 , 6F
轉為近期的必要醫療，所以要賠。但本案感覺像是有賠但是
12/27 16:54, 6F
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12/27 16:55, 3年前 , 7F
否屬健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。
12/27 16:55, 7F
推
12/27 17:03, 3年前 , 8F
詭異之處是現在各牙醫自費項目幾乎都偏向不過健保卡，按
12/27 17:03, 8F
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12/27 17:03, 3年前 , 9F
理每次牙醫執業都應該要過健保記錄，即使是植牙裝假牙當
12/27 17:03, 9F
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12/27 17:03, 3年前 , 10F
天都應該要
12/27 17:03, 10F
推
12/27 17:08, 3年前 , 11F
現在牙醫普遍不愛每次回診過健保卡的習慣是造成保戶困擾
12/27 17:08, 11F
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12/27 17:08, 3年前 , 12F
的原因
12/27 17:08, 12F
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12/27 17:25, 3年前 , 13F
你做假牙的收據 假牙那個項目有健保點數嗎？
12/27 17:25, 13F
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12/27 17:25, 3年前 , 14F
沒有的話該項就是以非健保身分就診
12/27 17:25, 14F
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12/27 17:25, 3年前 , 15F
仔細去研究健保的牙齒部
12/27 17:25, 15F
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12/27 17:25, 3年前 , 16F
裡面是沒寫到假牙的
12/27 17:25, 16F
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12/27 17:25, 3年前 , 17F
故假牙的治療為非健保身分
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12/27 17:25, 3年前 , 18F
給付7折65折6折也算合理了
12/27 17:25, 18F
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12/27 17:28, 3年前 , 19F
不過洗牙了也不會改變理賠事實...
12/27 17:28, 19F
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12/27 17:28, 3年前 , 20F
ㄧ來洗牙不是意外
12/27 17:28, 20F
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12/27 17:28, 3年前 , 21F
二來收據上假牙那塊依舊非健保身分
12/27 17:28, 21F
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12/27 17:28, 3年前 , 22F
保險員會用一顆一萬打發
12/27 17:28, 22F
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12/27 17:28, 3年前 , 23F
就是直接搬內規打發呀
12/27 17:28, 23F
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12/27 17:28, 3年前 , 24F
賠多了就改口說幫你爭取的XD
12/27 17:28, 24F
推
12/27 17:36, 3年前 , 25F
所以有些公司的意外實支會分 有社保 及 無社保
12/27 17:36, 25F
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12/27 17:36, 3年前 , 26F
如果買無社保就全包了。
12/27 17:36, 26F
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12/27 17:39, 3年前 , 27F
非健保正常，你要問醫生為何不能健保
12/27 17:39, 27F
推
12/27 17:43, 3年前 , 28F
有沒有可能叫醫師幫你補刷健保卡？
12/27 17:43, 28F
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12/27 17:43, 3年前 , 29F
我有時候沒帶健保卡 會讓我押金 下次補卡
12/27 17:43, 29F
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12/27 17:44, 3年前 , 30F
雖然感覺是欺騙行為 但是這樣保險公司就沒話講了吧？
12/27 17:44, 30F
推
12/27 17:45, 3年前 , 31F
不是不能健保，是已經知道是自費，當天牙醫診所卻沒過健
12/27 17:45, 31F
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12/27 17:45, 3年前 , 32F
保卡沒有記錄
12/27 17:45, 32F
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12/27 17:46, 3年前 , 33F
牙醫診所自費常常故意不過健保卡的通病
12/27 17:46, 33F
推
12/27 17:49, 3年前 , 34F
無社保也不會全賠哦
12/27 17:49, 34F
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12/27 17:49, 3年前 , 35F
假牙項目沒在健保範圍內
12/27 17:49, 35F
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12/27 17:49, 3年前 , 36F
就算是健保卡去掛號
12/27 17:49, 36F
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12/27 17:49, 3年前 , 37F
一樣假牙項目是非健保身分
12/27 17:49, 37F
推
12/27 17:53, 3年前 , 38F
不是掛號了就是健保身分就醫哦
12/27 17:53, 38F
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12/27 17:53, 3年前 , 39F
還要看你治療的項目有沒有在健保範圍內
12/27 17:53, 39F
還有 39 則推文
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12/30 11:25, 3年前 , 79F
能做全額給付真的一大福音
12/30 11:25, 79F
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12/30 11:25, 3年前 , 80F
產險業界有張mr100萬
12/30 11:25, 80F
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12/30 11:25, 3年前 , 81F
我還不做好做滿XD
12/30 11:25, 81F
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12/31 05:06, 3年前 , 82F
上面文章不就是提供了兩個新評議(含判決)認為應賠
12/31 05:06, 82F
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12/31 05:07, 3年前 , 83F
而且看107的新評議保險公司都是用舊的評議為主張不賠
12/31 05:07, 83F
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12/31 05:08, 3年前 , 84F
全額 然後被評議判賠
12/31 05:08, 84F
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12/31 11:12, 3年前 , 85F
哪一條評議結果是說
12/31 11:12, 85F
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12/31 11:12, 3年前 , 86F
條款寫著非以健保身分就醫僅賠65折的情況下
12/31 11:12, 86F
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12/31 11:12, 3年前 , 87F
牙齒能全賠的案例呢？
12/31 11:12, 87F
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12/31 11:12, 3年前 , 88F
107年1755號嗎？
12/31 11:12, 88F
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12/31 11:12, 3年前 , 89F
他裡面也有說申請人的實支實付
12/31 11:12, 89F
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12/31 11:12, 3年前 , 90F
沒有像強制險有規定義齒一顆一萬的規定
12/31 11:12, 90F
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12/31 11:12, 3年前 , 91F
保險公司自己弄內規賠
12/31 11:12, 91F
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12/31 11:12, 3年前 , 92F
條款也沒針對牙齒做限制
12/31 11:12, 92F
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12/31 11:12, 3年前 , 93F
所以要全賠也合情合理
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12/31 11:12, 3年前 , 94F
裡面也有提到
12/31 11:12, 94F
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12/31 11:12, 3年前 , 95F
全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條
12/31 11:12, 95F
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12/31 11:12, 3年前 , 96F
就有說健保不支付義齒
12/31 11:12, 96F
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12/31 11:12, 3年前 , 97F
所以裝假牙怎麼樣都不可能是健保身分就醫
12/31 11:12, 97F
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12/31 11:12, 3年前 , 98F
就算用健保卡掛號
12/31 11:12, 98F
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12/31 11:12, 3年前 , 99F
「裝假牙」相關材料手術全部沒健保點數
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12/31 11:12, 3年前 , 100F
牙齒爭議多
12/31 11:12, 100F
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12/31 11:12, 3年前 , 101F
我看來看去都是說
12/31 11:12, 101F
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12/31 11:12, 3年前 , 102F
保險公司用內規賠償一個限額
12/31 11:12, 102F
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12/31 11:12, 3年前 , 103F
最後評議後要全賠
12/31 11:12, 103F
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12/31 11:12, 3年前 , 104F
用內規賠本來就有問題
12/31 11:12, 104F
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12/31 11:12, 3年前 , 105F
該賠的東西弄得好像是保險公司恩惠一樣
12/31 11:12, 105F
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12/31 11:12, 3年前 , 106F
但有條款寫明就不一樣吧？
12/31 11:12, 106F
→
12/31 11:12, 3年前 , 107F
目前還沒看過條款寫明打折最後卻全賠的評議案例喔
12/31 11:12, 107F
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12/31 11:12, 3年前 , 108F
若有找到再麻煩提供！
12/31 11:12, 108F
推
12/31 11:17, 3年前 , 109F
107年1672號也可去參考
12/31 11:17, 109F
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12/31 11:17, 3年前 , 110F
當條款已特別針對牙齒做理賠上的敘述時
12/31 11:17, 110F
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12/31 11:17, 3年前 , 111F
評議中心也沒辦法對申請人做有利的解釋
12/31 11:17, 111F
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12/31 11:40, 3年前 , 112F
現在才看到回覆有某網站的解釋
12/31 11:40, 112F
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12/31 11:40, 3年前 , 113F
替客戶爭取是好事
12/31 11:40, 113F
→
12/31 11:40, 3年前 , 114F
但文末也提特別提到
12/31 11:40, 114F
→
12/31 11:40, 3年前 , 115F
要有健保身分 健保不給付的部份才賠
12/31 11:40, 115F
→
12/31 11:40, 3年前 , 116F
所以 就期待有客戶因為打折理賠去做評議了
12/31 11:40, 116F
推
12/31 11:49, 3年前 , 117F
評議可搜尋關鍵字 非健保身分
12/31 11:49, 117F
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12/31 11:49, 3年前 , 118F
108的案或許就有樓主要的答案了吧
12/31 11:49, 118F
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