[社論] 社論－台大闖大禍衛署須究責嚴懲

看板medache (醫療心酸)作者bpnoi (????????????????)時間14年前 (2011/08/29 02:14)推噓2(2推 0噓 8→)

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http://news.chinatimes.com/forum/11051402/112011082900390.html 社論－台大闖大禍衛署須究責嚴懲 2011-08-29 中國時報【本報訊】　台大醫院誤將一名愛滋病感染者的器官移植給五位病患，造成全球醫學史上最嚴重的疏失。　這名愛滋感染者廿四日因頭部外傷，昏迷指數只剩下三，家屬雖然知道他是同性戀，但並不知道他感染了愛滋病。在悲痛之餘，想化小愛為大愛，將孩子器官捐贈出來，希望做功德幫助其他人。於是與台大醫院器官捐贈小組連繫，結果這名愛滋患者的心臟、肝臟、肺臟與兩顆腎臟，分別捐贈給五位病患。心臟送到台南成大醫院進行移植，其他則都在台大醫院移植。　其實，這名男子已經感染愛滋，而且地方衛生局已經列管在冊。但為了保護愛滋患者隱私，列管單位不會提供患者資訊。其實到了這個環節，都未必會出問題，因為儘管這名男子的家屬不知道他感染愛滋，即使醫院無法向衛生局查證確認捐贈者是否為愛滋病患，但醫院仍然必須進行愛滋、Ｃ型肝炎、梅毒等檢驗，確定沒有上述感染才適合器官捐贈。而台大醫院也確實按照必要程序一一檢驗，並且確實驗出這名捐贈者感染了愛滋。　結果，竟然是一通雞同鴨講的電話惹的禍。台大醫院人員只以電話詢問捐贈者的愛滋病毒檢驗結果，這邊說ＨＩＶ抗原檢驗是「陽性」（reactive），電話那頭卻聽成「陰性」（non-reactive），也不知道是發音不準還是耳朵背，兩個字發音差這麼多，會聽錯已經是太離譜了，而且又是如此攸關重大的事，居然沒有彼此再確認一次，也沒有從電腦檢視書面報告，就這樣進行了五場移植手術。　直到手術之後，收集檢驗報告的紙本資料時，才發現出了天大的錯。連忙通知台大與成大的移植團隊，要求追蹤病患是否感染，隨即展開治療，當時不知情的移植手術團隊也進行預防性投藥。這不是兩個個別人員的疏失，而是整個作業程序與要求出了問題。　五位病患才剛歡慶得到重生的機會，不料卻被打入更可怕的地獄，人生與全家人都受到衝擊，實在受害至慘。接受愛滋病患的器官移植後，由於細胞與體液的交換，幾乎百分之百會因此感染愛滋病毒；加上患者原本身體狀況就差，又要服用抗排斥藥物，現在又要對愛滋進行預防性投藥，身體承受多重負擔。　捐贈者的家屬也是台大醫院疏失的受害者，他們出於一片好心，在台灣器捐風氣未盛時，能主動捐出愛兒的器官助人，是非常偉大的情操。台大醫院既已驗出捐贈者感染愛滋，卻又在內部通報時搞了大烏龍，這個錯不能由捐贈者家屬承擔，他們從此要在愧疚自責下生活，這樣精神損失要誰來賠？遺憾的是，國內器官捐贈的推廣才開始起步，就遭遇到如此挫折，是否因此導致有心捐贈者的卻步，也讓人擔憂。　這個案例已經在全球醫學史上創下紀錄了。過去因器官移植感染愛滋最嚴重的例子，是一九九四年美國一名捐贈者同時將愛滋與Ｃ肝病毒傳染給四個人，台灣這次寫下了五人受害的新紀錄。而且，美國那名患者是在簽署器捐同意書之後，才感染到愛滋病毒，而愛滋檢驗有段空窗期，才造成不幸，但台灣這名患者卻不但有列管，還驗出愛滋抗原陽性，層層關卡都把到了，最後卻栽在人員溝通不良與疏於進行確認動作，很明顯是極度嚴重的醫療疏失。　這麼容易避免的小疏失，造成了六個家庭的愁雲慘霧，台大醫院必須負起完全的責任，不只要提出賠償，日後的所有醫療照護也要負責。事情還沒這麼簡單，衛生署不能輕輕放過，一定要究責嚴懲。如果受害者提起訴訟，依法失職的醫護人員可以判處三年以上、七年以下的有期徒刑。對受害者來說，這只是一點最起碼的公道。　台大醫院是國內醫界的龍頭、執器官移植之牛耳，也因為如此，恐怕導致整個醫院上下都過於自滿，管理流於鬆散。但一個優秀的醫療團隊，不只醫療水準強，更要勇於自我檢討，展現負責擔當。因為，肯承擔自己錯誤後果的人，才會認真看待自己的工作。如果出了錯就推托責任或輕以責己，誰敢相信你下次會戰戰兢兢一絲不苟？ -- 旅遊部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi&category_id=2646789 個人部落格 http://www.wretch.cc/blog/bpnoi -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 220.141.33.177

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