跟笨蛋一樣
電視影集裡,
CPR成功率沒有八成大概也會有九成,
所謂的成功還不是只有ROSC(return of spontaneous circulation)而已...
而是我們身為CPR手的最高境界,
讓被C者最終跑跑跳跳著離開~
一種原本應該是奇蹟的東西,
被大眾傳媒渲染成像是在家裡煎一顆蛋一樣平常的東西,
這顯得我們使力催了半天,
用盡所有ACLS書上提過的藥物,
最後拉開簾子搖搖頭說還是不行....
或是好不容易ROSC,
但是病人已經喪失了所有的反射,
讓等在外面的家屬空歡喜了一陣,
過了幾天同樣名為ACLS的戲碼再度上演....
只是這次沒有ROSC,
只剩AAD.......
跟笨蛋一樣..................
有個學長這樣跟我說:
"學弟.......你知道嗎?....我作這麼多年從來沒看過OHCA的, 被C回來....
最後還走著出院的~ "
"Never......."
最後還加重了一下語氣....
雖然在這樣的非醫學中心級醫院裡,
但學長好歹也是個ACLS instructor..
他都沒經驗了,
這方面我一定也還是個virgin哪~~~
路倒病人被推進來,
年六七十阿伯,
姓名身分警察還在調查,
一動也不動地坐在機車上, 機車居然還是站立著的,
被路人發現叫救護車來載...
OHCA......
上去摸病人發現頭頸, 軀幹, 四肢都硬掉了.........
這幾乎可以當場宣了~~
但現場沒家屬, 這是一個無名氏....九么載的.....
我們也只能克盡職責,
在他的喉嚨放一條通氣的管子,
在他的胸口使勁壓上壓下的,
這麼作已經不是什麼救命的措施了.....
比較像是一種儀式,
祈求某種奇蹟出現,
或是為之後也許會出現也許不會出現的家屬所表演的一場儀式~
VS作完第一輪Chest compression........
EKG monitor仍是平坦一直線....
都已經硬掉了還能期待有別的波形嗎?
Compression的時候都快壓不下去了......
護士on上頸部的iv(手腳都硬掉了很難try...)
我上去C第二輪........然後check EKG monitor......
出現一兩個QRS波形.........
不是的吧..................這是偶然~~~偶然だぞ～～～
再上去C第三輪...............QRS變多了起來~~~~~這................
換護士再上去C第四輪................逼逼逼逼逼逼逼逼.......
雙指搭上頸動脈, 它強而有力地在搏動著!!!!
媽的!!!!
不是都硬掉了嗎????
既然都回來了,
我索性更aggressive些......
CT從頭切到尾.....
我要找原因啦!!!
不用念太多書也知道經歷讓他身體都變僵硬這麼一段長時間,
就算Heart如神蹟顯現又跳動起來,
真正關鍵的brain鐵定是完蛋的了,
但都回來了,
我這時候再放給他去......
那剛剛C得天昏地暗那一段不就跟笨蛋一樣嗎?!!
所以Central line on上去, Dopamine, Levophed全用上....
我要Keep住你的血壓!!!!!
CT切出來,
brain已經黑黑一片看不到光明未來了,
Abdomen看到一堆free air.....
Hollow organ perforation?!!!!!
阿伯好幾天前腸子就破了,
但他憑藉驚人毅力依舊每天早起看報出門耕作洗澡睡覺....
直到今天終於sepsis戰勝一切....
他撐不住倒在自己的機車上直到路人發現.....
然後現在被我們C回來........
這可能嗎?!!!!!!!! 騙人的吧~~~~~
但既然CT都這麼說了,
我........
我來給他打支抗生素好了~~ Invanz.......很豐盛了吧!!!!
還有還有,
一般外科你不收的話就太不夠義氣了.........
"可是這我們也不能幹麻了阿~~~又不能現在開........"
一般外科主任無奈地說.......
"可是他就hollow organ perforation阿~~阿他心臟就在跳阿......
您就多擔待些吧~~"
當然你也可以說因為過太久了腸裡的細菌作怪讓腸子腐壞破掉了,
你也可以說他其實是被外星人抓走了留在那裏的只是個軀殼而已..
我鼓起如簧之舌.....
一般外科苦主確定!
Levophed果然還是夠威,
儘管血壓都在低檔震盪,
隨時有消逝的趨勢.....
但他的脈搏仍頑強地搏動著,
夠讓我們堅信他還是有生命跡象的,
夠讓他撐到樓上ICU終於接納了他.........
然後過沒多久傳來消息, 他的心臟還是停了..........
所以到頭來我們還是跟笨蛋一樣...................
這種事情多經歷幾次,
ROSC就不再那麼有趣了....
我雖然入行也沒幾年,
但在急診室發生的悲歡離合陰晴圓缺也目睹了好多回,
從前那看著原本平平的波行經過努力後出現美麗的QRS波....
一瞬間想大叫慶祝的赤子之心,
早就褪得不見一絲痕跡....
也許只要一個奇蹟,
就能喚醒身為急診醫師對ROSC的渴望,
我也想把那武斷的"NEVER"給劃掉阿.......
奇蹟來了.......
四五十歲男性, 定期洗腎...
都在洗腎了那一定也還合併了其他心臟啦肝臟啦有的沒的很不討喜的underlying~
據說,
從前某一次在手術台上這位先生就曾經突然間狂跳VT, VF...
C了一個多小時救回來,
照理說C了一個多小時那brain大概是要完蛋的了,
但神奇的是...
居然沒留下什麼後遺症....他走著出院~
然後又繼續過著一三五洗腎的日子......
直到有一天,
他在GS門診被打了一支Cefazolin iv push,
突然之間血壓down下來, consciousness disturbance,
外科醫師急忙推他上來急診,
monitor一裝上去,
30幾跳看起來像是junctional rhythm,
手一搭上頸動脈,
沒有definite的搏動....
先壓了~~
之前幫EMT上BLS課的時候,
我以為EMT應該上一般版的就好了...
所以教他們捨棄check pulse這個動作,
被一位激動的EMT弟兄糾正,
說他們是專業醫療人員是要check pulse的.....
但......
對一個已經沒有pulsation的病人,
手壓頸動脈測脈搏這個動作的準確性大概只有五六成而已,
比你亂猜準一點而已~
所以整個BLS已經不再建議check pulse這項訓練,
也頻頻在文中批判checking pulse這個動作.......
-->但guideline中還是沒完全拿掉....
是的....
醫療專業人員的確還是有check pulse 10秒這個動作,
但我常常看到一個全身發黑的病人送進來,
一路上沒經歷任何壓胸的動作...
等到monitor裝上去什麼都沒有,
然後我遇過有人在救護紀錄上照樣寡廉鮮恥的寫上"CPR五分鐘"的字樣~
所以到底prehospital這段,
沒有monitor的狀態下,
Checking pulse要不要作?
這留待下一版去討論了~
離題了,
總之C了一陣,
這個病人的EKG monitor開始跳起熟悉的VF了....就跟他當年在手術台上一樣....
我拿起電擊板貼在他胸口毫不留情催了下去,
他往上彈了幾吋,
雙手往空中掙扎了一番......
呼.........回來了..........嗎?
怎麼monitor上還是VF?!!!!!
又繼續壓,
壓的過程中小姐在try iv....一邊try一邊尖叫,
因為他的手三不五十往胸前揮來要撥開我的手,
我一邊壓還要一邊左閃右擋的,
媽的!!
我第一次碰到這種情形...
邊C邊還要叫其他staff把病人的手給約束起來~~
JACC一篇review article,
為了宣導壓胸相較於吹氣的重要性,
曾說了一個小故事...
一個傢伙在幫人CPR的時候觀察到一件事,
怎麼當他在壓胸的時候病人的手會動, 眼睛會睜開, 甚至會發出呻吟...
等到要幫他作口對口人工呼吸的時候病人又完全沒反應了~
因為當我們壓胸的時候,
腦部開始接受血流供應, 腦部有灌流就有意識...沒灌流就沒有....
心麻第一!!
眼前這個case讓我第一次如此深刻的感受到!!
持續refractory VT VF,
總共大概電了二十幾次,
電得急救區一陣煙硝味......
C了一個多小時,
終於看到了熟悉的sinus rhythm.........
我習慣性地把levophed和dopamine都吊上去,
一邊跟家屬解釋這個狀況很不好,
畢竟C了這麼久腦部多少都會受到一些傷害...........
然後病人坐了起來開始自己拔起了管來............................,
是的,
他就跟某些被插管後醒來的醉漢一般,
坐起來,
雙手被綁著死命地掙扎,
然後嘗試噘著嘴巴把惱人的氣管內管給吐出來~~
我像被甩了好幾個巴掌一樣..........
媽的, 才剛剛說狀況很不好,
現在給我生龍活虎的拔管是怎樣~~給點面子不行嗎?......
您就不能在ICU躺個幾天再順利weaning顯得我們重症團隊醫術高超那樣嗎?
這樣家屬一點"親人被救回來"的實感都沒有,
結果他們在意的是為什麼打一支抗生素搞那麼複雜搞那麼麻煩插一堆管子.......
不過這個病人嚴格來說不能算是"OHCA"的.....
他是眼睜睜地在我眼前失去circulation的,
中間沒任何的delay,
預後較良好是可以預期的.....
真正那種倒在家裡, 看起來很糟, 叫了救護車過去.......再送過來的........
"True" OHCA的,
到現在,
快三年了....
我還真的沒看過走著出去的......
前幾天夜班,
內科推來一床壯漢......是個瓦斯工人,
送瓦斯到客人家裡突然倒下,
然後沒了呼吸心跳,
消防隊送來的途中AED電了幾次........
Monitor一陣鋸齒狀波紋..........
壓了一輪, 電........再壓一輪.......
病人厚實的胸膛讓我的雙臂壓得痠麻陣陣......
鋸齒狀波紋........
重複電, 壓, 電, 壓........波形沒什麼改變,
只是振幅好像越來越小了,
根據從前的經驗,
這是死神之鎌開始揮動的序曲,
時間已經過了半個小時了.......
我問學長: 要不要換機器上了?
通常換機器上代表希望不大了.........
這似乎是本院ER的某一種儀式~~
但機器表現得說實在不會比徒手壓差,
我甚至覺得新的這台機器非常的穩定,
很多時刻手壓了半天氣喘吁吁沒任何效果,
機器一接手心臟就噗通撲通跳了起來~
也許該考慮每個OHCA的病人直接用機器壓才是~~
我進去suture room縫傷口了............................
那是一個長五公分手指切傷,
在縫的同時我依稀聽到學長在外面跟家屬解釋病情,
這種sudden death, 病人又是家裡經濟支柱的.....
家屬通常不能接受,
外頭傳來大分貝的哭聲, 叫喊聲, 跺地聲.......
在急診室這種戰場裡我們已經該司空見慣的場景,
但三年來我總是不能真的冷眼看待這種悲劇~
又過了一會,
NP走了進來....
"聽說C回來了......"
C回來了?!!!!
已經超過一個小時了.......C回來了又怎麼樣?
能坐起來拔管的我也只看過一個,
24的傑克鮑爾剛被C回來就可以跟恐怖份子對幹那是另一回事.....
一個一進來瞳孔已經放大的OHCA病人........實在不要把結局想得太美好~~
我洗了手晃到內科急救區看,
只見PGY學員正在學長指導下放CVC,
monitor上是sinus tachycardia, 血壓是不好看的五六十......
C回來了......怎麼keep住才是問題的開始阿~~
說著說著Monitor又開始有變化了............................
死神的獠牙.............
pulseless VT!!!!!!!
學長拿起paddle又電了下去,
彈起的巨大軀幹再度震得病床一陣搖晃,
本來已經退開的護士群們又像螞蟻一般圍了過來,
又是無止盡的ACLS.......
果然還是撐不了太久阿......
這時候外科開始忙了起來,
我讓學長和PGY學員繼續奮鬥下去......
可能也不會奮鬥太久的,
中間那一串ROSC也許只是迴光返照罷了......
車禍輕傷指頭壓碾傷把我困在外科,
一個小時過後我終於又有時間過去關心一下內科,
問了一下學長剛剛那個病人呢?
送回家了嗎?
"又C回來了.........."
天阿!!!!! 怎麼可能?!!!!!.....
前前後後加起來兩個多小時了阿!!!!!!......
"是的......C回來了......而且媽的現在還很stable........"
"等一下.....那第一床CV在掃heart echo得該不會就是......."
"對......就是剛剛我們C得天昏地暗的那位......他等下要上去作導管了~"
我看了看血壓: SBP 160mmHg..........還真是stablize下來了阿!!!
而且pupil竟然還變小了哪!!!!
從他的基本資料上我們還多了個發現,
當天是病人的生日!!!
所以他撐著......心臟不斷放出不穩定微弱的電波.....
他不想在生日當天走阿..........
甚至他是可能活下來的呀!!!!
還有賢敗!!!.....よ～く頑張ったなぁ！！馬拉松C了兩個多小時,
"這也許會是第一個.....OHCA病人被我C完......走著出院的~~~
我認為他搞不好可以....."
汗珠都快滴下來了....
但我在學長眼裡看到少年漫畫般的光芒~~
是的,
這種看到ROSC, 看到一家支柱可能被扶正後單純的喜悅感...
我有多久沒品嘗過了呢?!
這個故事如果在這裡就結束會是很美的.......
可惜隔天我follow這個case,
病人還是敵不過rhabdomyolysis, multiple organ failure........
AAD回家了..........
奇蹟只持續了一個晚上,
學長還是沒能開張.........
怎麼到頭來還是跟笨蛋一樣......................
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