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Re: [理賠] 國泰真愛一生防癌附約不理賠第一級腦瘤？

看板Insurance (保險)作者 (beriaura)時間13年前 (2012/10/19 20:45), 編輯推噓8(8推 0噓 65→)
留言73則, 5人參與, 最新討論串2/4 (看更多)
※ 引述《commonman (爽仔)》之銘言： : 大家好： : 想請問一下，我有位朋友，他保了 : 真愛一生防癌健康保險附約(D0) 1單位 : 而朋友近期得了腦瘤，醫生摘除並經病理分析後，認為是第一級腦瘤， : 接下來亦不需進行化療與放療… : 問題來了，醫生的診斷證明書上寫，是『惡性腫瘤』，拿此診斷證明書以及 : 病理分析報告去申請理賠，但理賠科醫生判定，這不是腫瘤而拒絕理賠？ : 請問這樣子合理嗎？ : 我們亦看了 http://ppt.cc/EIol : 認為這不是除外責任裡的範圍啊？ : 請問我們該如何爭取呢？還是我們真的不能理賠？ : 有沒有什麼可以注意的部分呢？ 謝謝大家!! 以真愛一生條款096/01/01的版本而言 本附約所稱「癌症」，係指被保險人於本附約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起 ，經醫院醫師對固定組織所作的病理檢查診斷確定係一種疾病，該疾病特徵係由人體內惡 性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按 行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤或原位癌症（ 詳如附表）者為限。本附約所稱「原位癌症」，係指前項分類標準中編號第二三○號至第 二三四號所稱病症。 而其理賠方式，原位癌也在理賠範圍內 再看不到檔案，也不知道真正拒賠原因之前 其實不太知道到底問題點在何處 目前看來，並無看出拒賠的點在哪邊 話說，醫院醫生判定是惡性腫瘤，但理賠科醫生判定不是 那以條款而言，該如何處置呢? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 118.171.40.124
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10/19 22:59, , 1F
謝謝回答，因link有時效性，所以若要看條文的話，再麻煩
10/19 22:59, 1F
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10/19 22:59, , 2F
至 http://ppt.cc/N27m 以關鍵字『真愛一生』查詢，謝謝
10/19 22:59, 2F
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10/19 23:01, , 3F
原PO沒看文章就推文了嗎.......?
10/19 23:01, 3F
推
10/19 23:09, , 4F
謝謝您的回答，您說沒看文章是指？目前我朋友是等待書
10/19 23:09, 4F
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10/19 23:09, , 5F
面的答案，再進一步上來和大家請教喔，謝謝你們幫忙
10/19 23:09, 5F
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10/19 23:09, , 6F
你的檔案就是條款，不就是文章中所PO的了?
10/19 23:09, 6F
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10/19 23:10, , 7F
我以為你的檔案是其它拒賠文件哩
10/19 23:10, 7F
推
10/19 23:11, , 8F
謝謝，我先前po的就是條款沒錯，但目前看來，爭議的點
10/19 23:11, 8F
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10/19 23:12, , 9F
必須拿到書面拒理賠報告後才較清楚，另一方面，朋友生病
10/19 23:12, 9F
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10/19 23:12, , 10F
目前有些焦頭爛額，所以就先等待文件寄來，而發此文用意
10/19 23:12, 10F
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10/19 23:13, , 11F
是想確認是否有什麼該注意的地方，避免日後理賠有誤
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10/21 12:15, , 12F
通常這類爭議都是病理報告代碼沒寫
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10/21 12:16, , 13F
或是先手術才發現是惡性腫瘤
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10/21 12:16, , 14F
但不管何者，保險公司都不能因此可拒絕理賠！
10/21 12:16, 14F
推
10/21 12:31, , 15F
請問這邊指的病理報告代碼是指腫瘤切片嗎?
10/21 12:31, 15F
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10/21 12:39, , 16F
一般來說，就算被限制要用切片處理但卻沒有也不代表不可
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10/21 12:39, , 17F
以理賠
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10/21 12:39, , 18F
台北地方法院於940607的臺灣臺北地方法院民事判決
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10/21 12:40, , 19F
裡面就有說明到
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10/21 12:40, , 20F
只要確定是惡性腫瘤，保險人也不得已不符合條款的定義
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10/21 12:40, , 21F
即非病理切片來拒賠
10/21 12:40, 21F
推
10/21 17:04, , 22F
想請問一下，確定是惡性腫瘤，是誰確定？目前的狀況是
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10/21 17:05, , 23F
診斷證明書上寫的很明顯 『腦部惡性腫瘤』，但理賠科
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10/21 17:06, , 24F
認為已交去的『診斷證明書』『病理切片』仍不足以認為
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10/21 17:06, , 25F
是腦部惡性腫瘤，希望病患再補上MRI光碟片，想請問
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10/21 17:07, , 26F
在交光碟片之前，是否有該注意事項？有沒有可能交了光碟
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10/21 17:07, , 27F
片之後，理賠科認定又與醫院不同，到時必須由法院處理？
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10/21 17:08, , 28F
目前是擔心，交MRI之後，又有一堆麻煩事，造成權益受損
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10/21 17:10, , 29F
另外回答******，代碼應該是指ICD-9/10吧，如從健保局網
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10/21 17:10, , 30F
站的link ... http://ppt.cc/GeoD
10/21 17:10, 30F
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10/21 17:49, , 31F
我剛剛所提的那篇判決可作為參考
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10/21 17:49, , 32F
但切記判決並非判例
10/21 17:49, 32F
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10/21 17:50, , 33F
且以條款而言，是醫院醫生檢查診斷為癌症
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10/21 17:50, , 34F
並非理賠科認定為癌症才要賠
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10/21 17:50, , 35F
而理賠額度沒超過一百萬，那其實也不太有到法院的必要
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10/21 17:50, , 36F
有所謂的評議中心
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10/21 23:41, , 37F
檢查出來的方式，可不以條款為準而以現行醫療方式為之
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10/21 23:41, , 38F
至於ICD-10 CM我記得是2014年才要實施
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10/21 23:42, , 39F
另各家理賠申請書有寫明各項理賠所需附的文件
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10/21 23:42, , 40F
超過要求範圍可請理賠部自行去調閱，同時超過15日可要求
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10/21 23:43, , 41F
10%利息
10/21 23:43, 41F
推
10/22 00:23, , 42F
謝謝mcintyre的說明，從真愛一生的條款來看，保險金申領
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10/22 00:24, , 43F
『初步罹患癌症保險金』需檢具 1.保險單或其謄本
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10/22 00:24, , 44F
2.癌症診斷證明文件及相關檢驗或病理組織切片報告
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10/22 00:25, , 45F
3. 保險金申請書 4.受益人的身份證明
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10/22 00:26, , 46F
就醫療證明文件，已經附上 診斷證明書、病理切片報告
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10/22 00:27, , 47F
所以要求MRI是合理的嗎？ 感覺真愛一生中，條款的2
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10/22 00:27, , 48F
相關檢驗或病理組織切片報告，可以無限上綱？
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10/22 00:56, , 49F
我無言了我，感覺我推的文都是空白一樣....
10/22 00:56, 49F
推
10/22 00:58, , 50F
b大，我都有注意在看推/回文的:) 您是指不一定要法院
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10/22 00:58, , 51F
只需去評議中心嗎？還是指其他的？若是法院，單純是字少
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10/22 00:58, , 52F
請別在意喔^^
10/22 00:58, 52F
推
10/22 01:01, , 53F
而您另一個重點是指，保險公司不能以『未』提供相關文件
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10/22 01:02, , 54F
而拒賠，如切片報告，是吧…您亦指出以往的判例
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10/22 01:02, , 55F
其實，謝謝您的回答，我們了解了，不過目前是希望不要走
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10/22 01:03, , 56F
到法院判決這塊，所以還是先透過正常程序去走，畢竟，未
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10/22 01:03, , 57F
來還有很多需要申請理賠呢…能不傷和氣就不要
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推
10/22 11:12, , 58F
感謝大家提供的建議，commonman大哥是幫我問的，
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10/22 11:13, , 59F
我今天與國泰理賠部聯絡，問他不認賠的原因，國泰陳先生表示
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10/22 11:14, , 60F
因為他們的醫師(他們不願具名)在檢驗報告中看不出這是癌
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10/22 11:14, , 61F
也認為這不是惡性的腫瘤。
10/22 11:14, 61F
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10/22 11:16, , 62F
檢驗報告中腫瘤的名稱是 Pilocytic Astrocytoma (長在小腦)
10/22 11:16, 62F
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10/22 11:18, , 63F
ICD-O-3 M-code 為 9421/3，
10/22 11:18, 63F
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10/22 11:27, , 64F
國健局委託之 癌症登記工作小組,於100年1月起,
10/22 11:27, 64F
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10/22 11:28, , 65F
將Pilocytic astrocytoma視為惡性，
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10/22 11:28, , 66F
且以編碼9421/3 申報至癌症登記工作小組。
10/22 11:28, 66F
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10/22 11:31, , 67F
來源是台灣癌症登記小組(ntu.edu.tw) http://goo.gl/QOwTd
10/22 11:31, 67F
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10/22 11:32, , 68F
我的診斷報告書中，也很明確的註明診斷為惡性腫瘤[以下空白]
10/22 11:32, 68F
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10/22 11:39, , 69F
理賠部陳先生要我在下次回診時請主治醫師在檢驗報告上，
10/22 11:39, 69F
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10/22 11:39, , 70F
註明哪個地方是惡性腫瘤或是癌，也希望我提供MRI給他們參考
10/22 11:39, 70F
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10/22 11:40, , 71F
以上，是目前的處理進度。
10/22 11:40, 71F
應推文者要求刪除ID
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10/23 01:55, , 72F
讓他慢慢拖，只是記得要利息就是了
10/23 01:55, 72F
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10/23 02:24, , 73F
↑推這個，每次保險公司要拒賠或要拖，荷西也都講這個，哈哈
10/23 02:24, 73F
※ 編輯: beriaura 來自: 222.251.15.34 (12/30 12:08) ※ 編輯: beriaura 來自: 118.171.35.73 (12/30 21:43) ※ 編輯: beriaura 來自: 211.72.253.39 (01/03 16:42)
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