Re: [理賠] 大腸息肉切除不算門診手術?

看板Insurance (保險)作者beriaura (beriaura)時間11年前 (2013/06/13 11:20)推噓1(1推 0噓 10→)

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保險到底賠不賠其實一律以條款定義為準以醫療險示範條款而言其實並沒有明確規範到手術->http://ppt.cc/7yqW 此時手術到底該如何來界定呢這種時候大多才會有54條的使用空間第五十四條本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。只是，現在的保險公司大多仍是有對手術有一定程度以上的定義以下是常見的幾種寫法一、本契約所稱「手術」，係指符合行政院衛生署最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術，不包括該支付標準其他部、章或節內所列舉者。這種就想辦法合法合理的讓手術在2-2-7節理賠，但如果沒有，那基本上沒的處理了二、被保險人所接受的手術，若不在附表一（手術項目倍數表）所載項目內且非屬條款除外責任範圍內，但屬於事故當時行政院衛生署最新公布之「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節所載手術項目時，比照該支付點數計算給付倍數，每滿OO點為XX倍，支付點數換算後少於YY者不予給付，但最高不得超過ZZ倍。問題同上，如果不在2-2-7裡面，那也無解三、其他這類大多是有協議理賠的字眼，那因此也就有討論空間了只是要注意好其完整的手術定義，在來尋找有無破解的方式而處理方式大多可以嚐試由下列方式著手 1.雖不在2-2-7裡面但仍有手術費用的花費，此時，就可拿來"協議" 2.曾經該治療方式被放在2-2-7裡面，但後續挪到其他章節，那也有協議空間 --------------------------------------------------------------------------- 而原PO的狀況是以在2-2-7裡面為準，那如果有則賠，無則不賠至於為什麼會說看診斷證明書來判斷到底是什麼手術當然是以醫生判斷為準，難道是保險公司嗎 ※ 編輯: beriaura 來自: 114.39.7.215 (06/13 11:21)