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[理賠] 視網膜剝離手術理賠疑問

看板Insurance (保險)作者 (謀術師)時間9年前 (2016/03/11 20:36), 編輯推噓1(1推 0噓 51→)
留言52則, 7人參與, 最新討論串1/1
各位好： 最近朋友到醫院檢查發現視網膜剝離，醫生建議下安排手術 診斷書陳述內容： 診斷：1.右眼視網膜剝離及缺損,術後(以下空白) 證明及醫囑：患者因上述病因於民國105年2月2X日在本院接受右眼鞏膜環扣,網膜冷凍手 術,術後宜門診追蹤治療(以下空白) 我想請問的是，我朋友是保國泰人壽一條全心住院日額，我看保單內容鞏膜扣壓術屬於手 術等級六，手術保險金倍數為30倍，日額為一千元來算應該要有30000理賠金額 但今天理賠金額只有8500元，不知道為何差異如此多，煩請解惑謝謝 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 125.230.124.45 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1457699797.A.81B.html
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03/11 20:39, , 1F
1.問業務 2.問理賠專員
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推
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不意外，但想知道後續處理的狀況。
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我沒去查條款手術表，猜可能是單眼原因吧
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先透過業務去反應你的訴求吧，我有客戶也是被國泰以處置
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為由不賠(投保溫心)，後來才協助處理
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魔鬼藏在細節裡，看條款找答案。
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03/12 16:25, , 7F
個人經驗大樹理賠會裝傻哦！要自己查條款爭取。
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03/12 18:39, , 8F
樓上K大真是厲害，趁機踹兩腳XD
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相近的狀況板上也有人PO過，確實不是第一次啊XD
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且有這狀況的也不單單是國泰
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畢竟現在眼睛手術越來越多種新式治療方式
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雷射/冷凍術...等，使得保險公司各種裝死 XD
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話說回來，我想樓主疑問應該是查條款眼部有一項「鞏膜切
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除併植入或扣壓」，等級6；但這一項是要「切除再一併」；
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常見的視網膜剝離鞏膜扣壓，原理是用某種特殊材料，去填
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補受傷破裂的鞏膜，比較像是補丁，我猜想理賠應該是以覆
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蓋術第三集去認定，加上手術療養金，因為要麻醉，考量術
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前禁食，所以你朋友是否有住院？若是，理賠金算起來8500
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剛剛好。當然，如果您們覺得理賠金額或手術認定不合理，
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可以透過業務或自己向理賠爭取
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b大可以查查看，鞏膜扣壓通常合併冷凍術，這不是什麼新
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式治療方法，這case放到同業，理賠認定不會差太多
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我指的是相較於手術表中的項目
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更別說還會被認定為處置，直接一毛都不給的問題
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人家都說是全心了，你實在很...
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還有，列舉式條款協議理賠我認為可參酌幾個方向：1.契約
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簽訂的時點。2.現行相關辦法。3.疑義時以被保人有利解釋
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原則。不過處置與手術不難分辨，當2-2-6沒有時，自應以
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手術來解釋
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Z大是業務嗎?怎感覺你的切入/觀點很特別...
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有些東西用講得很簡單，真的實務上要處理並不一定如此
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以這樣的解釋方式，處置跟手術的理賠糾紛就不會如此多了
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疑義時以被保人有利解釋原則並沒有你想像中的好用
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許多人剛開始看到這條都會覺得，理賠糾紛根本不該有
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隨隨便便都可以讓保險公司拒賠無效
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我當初也是這樣走過來的，相信很多人都心有戚戚焉
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哪裡特別？有利被保人解釋不但寫在條款，消保法、金保法
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都有有利消費者的條文，我不認為有何其難？倒是你常常說
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的閃爍飄忽，我不認為你的回答直指核心，以這例子為例你
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一開始說各種新式治療保險公司裝死，後來又說相較於手術
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表項目，你真的明白你自己說了什麼？現在有放大到根本不
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應有理賠糾紛出現，這是不可能的事，如同法官審判，無論
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多鉅細彌遺，如何小心翼翼，終究還會有失誤的時候，所以
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有很多方法救濟，申覆、申訴、甚至提告，這也是保發有申
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訴率跟訴訟率的原因。不好意思啊！
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會認為我沒有直指核心，是因為你看不懂
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不然你會發現，我講得直切關鍵...
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有機會多去實務的處理幾次這類理賠再回來看看這些吧
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你這招用不膩啊？上次舉證責任分配也是，你很有業務的滑
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溜特質哦
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因為我是過來人，你這些我當初都知道也做過了
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嘆氣～
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