Re: [問題] 幫家族滴媽咪問一個問題

看板Insurance (保險)作者lane (一天就能改變全世界)時間21年前 (2003/12/17 02:22)推噓0(0推 0噓 0→)

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※ 引述《biilibalabon (鬆、沉、穩、固、踏實)》之銘言： : 就保險公司一般的說法 : 生產不是醫療行為 : 所以不賠 : (這種話大概都是理賠科的人講的 : 沒有幾個業務員敢跟客戶明講的吧) 不是這麼說的吧？如果是因正常產程而住院，不算醫療行為。但此例是在二十週時羊水破裂而住院，並非正常的產程請看一般醫療險對於「住院」以及除外責任的定義 == 本附約（國泰全心）所稱「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。除外責任部分，大部分醫療險除外責任：附約：全心、全意「五、懷孕、流產或分娩。但因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產，不在此限。」主約：醫療帳戶，住院終身醫療（安和、安康）五、懷孕、流產或分娩。但下列情形不在此限：（一）妊娠併發症，例如葡萄胎、過期流產、子宮外孕、迫切流產、先兆性流產、前置胎盤、胎盤早期剝離、子癇前症、子癇症、妊娠期之過度嘔吐、妊娠毒血症、妊娠期末稍神經炎等併發症。（二）因分娩而生之併發症。（三）因遭受意外傷害事故所致或醫療行為必要之流產或其併發症。（四）因醫療行為必要而施行之剖腹生產，但不包含選擇性之剖腹生產，例如因懼產痛、擇吉時等所施行之剖腹生產。 == 以上面的資料來看，懷孕本身為除外責任，但是有另外但書。以醫療主約如住院終身醫療以及醫療帳戶來說，醫療性的剖腹產是有理賠的。關鍵在於上面的文章語焉不詳，對於投保的內容以及羊水破裂的原因等並無說明，所以我們無法根據線索做客觀的是非判斷。事實上我今天打電話問行政中心理賠科，理賠科的說法是：以診斷證明書為憑 : 所以現在如果要保險公司理賠 : 只有一個辦法 : 就是把這個生產過程變成是醫療行為 : 我會這樣建議我的客戶 : 跟醫生講 : 用剖腹產 : 然後因為要保險公司理賠身為保險從業人員，我想這是不好的示範吧的確有些人會要求醫生開立不實的診斷書，但是醫療險的來源是大家所共同繳納的保費支出的醫療保險金濫賠的結果，是保費逐年調高（健保即是一例）回歸專業，由醫生做判斷是否需要才是爭議最少的辦法。把醫療的專業還給醫生，不是每個人都能當醫生的角色被保險人不是，保險公司也不是。但人性總是貪得的多，所以怪事很多如目前45歲以上的婦女，沒有子宮的比例偏高便是一例。另外懷孕除外責任的部分（懷孕前投保），則詳列在保單條款中每一張保單都不盡相同，請檢視自己的保單，之前有一週的每週主題有列出幾家保險公司醫療險的除外責任，大家可以參考看看。有些公司對於剖腹產設下許多限制，諸如胎兒多久未落下？胎兒體重？心跳多少？等等（尤其是外商保險公司誰說外商的條款比較人性的？）醫療是必須經過醫生的專業判斷，任何人與保險公司不應該剝奪醫生的權益這是我這篇文章要說的，「一般理賠的標準是看醫生的判斷而定，不是其他人」若保險公司對於就診醫生所開立的診斷書有疑義，是再請其他公正的醫生判斷。 -- 每天做一件讓自己快樂的事，即使即使明天就是世界末日，也要為未來種下一棵蘋果樹 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 218.34.59.106 ※ 編輯: lane 來自: 202.154.206.42 (12/17 16:10)