Re: [轉錄][轉錄] 我們可以讓病人因病而死，卻不能 …
看起來板上很多同業都對於窮人有種意見:
"你之所以是窮人,某種程度上你要為自己負責."
或者是
"窮人常常出現某種令人厭惡的行為模式，讓人難以同情。"
這兩種說法都沒有很明顯的錯誤，但是可能都同樣的具有歧視意味。
怎麼說呢? 人與人之間的第一印象，常常都是一些行為或者外顯的表現
來決定，我們很容易被窮人的一些自我毀滅,自我傷害的"不上進"行為
吸引住，覺得這些行為就足以說明這些這些人的"本質"。
如果這就是他們的"本質"，我們就很容易對於福利措施花費在這些人身
上的事實，感到不值。事實上，這也七是八零年代以來美國福利制度的
一個爭議點:
"如果貧窮者本身就有一種文化特質，會產生自暴自棄的想法，自我毀壞
的行為，不上進去找工作，那麼我們幹嘛要繳稅給這些人提供福利呢?"
這個問題浮現，因為試過以工代賑，結果窮人不去上工；試過生產補助，
結果是未婚生子，靠福利金過日的女生越來越多；提供就學機會，結果這
些窮人小孩除了帶槍去學校結黨成群之外，成績還是呀呀嗚。
的確有一陣子，這種貧窮文化的論述讓美國福利措施銳減，因為these
people deserve poverty.
[貧窮文化是一本書名，台灣已經翻譯出來了。作者描述這個文化形成本
來是要吸引社會注意這個貧窮的問題，給予關懷。不過後來被另一派的學
者引以為窮人自甘墮落無可救藥的佐證。]
根本的問題在於:就個人層面來看，某些窮人自甘墮落不求上進的行為的確
可恥；但是就結構層面來看，這種貧窮文化的興起與延續，有其理由跟無可
奈何的原因。個體並不是永遠有自由意志可以決定自己要成為怎樣的人，
就好像大家也知道，不是光靠努力就一定可以考上醫學系當醫生的。個人的
天分，環境的因素，教養的條件，都會限制人的可能性。不然，大家每天抱
怨醫界不好不好，真的願意且成功轉行又有幾人?如果真的人定勝天，那麼當
然可以放棄懸壺日子，改過其他生活啊。
我自己的臨床體驗中也見過很多所謂的無恥之徒，沒救之人；也碰上很多
讓人恨得牙癢癢的不講理病患(本科這種人倒是出奇地多)，不過一如貧窮文
化本身可能的歧視意味，我總不免提醒自己不要陷入這種純個人式的思維。
因為討厭這些跟我不同的人容易---我有的他們都沒有，我努力念書他們沒有
，我辛勤工作他們沒有，我誠實繳稅他們壓榨救濟，我善意以待他惡言相向
---，真的，討厭這些人容易。
但是真正地理解他們背後那些無以抗拒的結構性因素，並且在更大層面上
(儘管個人情感上多少有點抗拒)理解並同理這些人，這才是難的部分。精神科
講同理(empathy)，說這個東西跟同情(sympathy)不同。我同意同理比同情難
多了，但那難的部分不是那種put myself in his/her shoes的那種心境轉換
的困難，困難的是，當我們跟病人來自不同的階級/族群/性別/年齡的時候，
我們如何知道這種心境轉換是可能的，如何知道那不是自己一廂情願的想像
投射。如果沒有辦法讓自己在個人或者結構層面上同時關照自己與個案之間的
立足點，同理都可能是個假象。一如我們對於窮人不夠積極上進的評語，都可能
是又一次的歧視與傷害。
而如何不對病人以歧視的態度對待之，這不才是醫療倫理嗎? 沒有社會知識
做基準的倫理教育，又如何能確保醫病關係不偷渡了這種潛藏的歧視呢?
※ 引述《chenyuhung (chenyuhung)》之銘言：
: : 標題: [轉錄] 我們可以讓病人因病而死，卻不能讓病人因貧而死！
: 對於肯自掏腰包捐助窮人的人
: 我打從心底敬佩
: 尤其他們不像前一陣子的藝人做善事還可以節稅
: 不過針對貧困這點
: 提供一個另外的思考面
: 18世紀，對於貧窮的人，英文形容詞是unfortune
: 因為那時候會貧窮，可以很大因素歸類在運氣
: 例如出生在貧窮家庭無法翻身
: 或者生大病無法工作
: 或者遇到火災、水災、地震等
: 現在對於貧窮，英文形容詞是loser
: 因為現在可以翻身的機會太多了
: 三級貧戶之子可以當上總統
: 單身家庭媽媽當妓女賺錢供小孩考上醫學系
: 因此對於無法脫離貧困狀態的
: 社會觀念會怪罪他們的不努力
: 當然
: 並不是百分之百努力就可以脫離貧困
: 這中間還是有很多無法掌控的因素
: 只是
: 看到很多低收入戶領了鄉公所的補助之後
: 第一個動作跑去買煙抽買酒喝
: 或是小孩子領學費補助在學校不讀書
: 反而糾眾霸凌其他同學
: 這些人的貧困
: 我一點都不想浪費我的同情心
: 醫療的同情心
: 我會focus多一點在病痛上
: 經濟問題
: 讓社工深入瞭解吧
: 這不是我的專業
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我這篇要談的是要怎麼想窮人這件事情,不是要怎麼應付窮人這件事情.
如果只是要簡單的行動指導原則,那就是把臨床醫師作為一個會思考的人
的能力放棄,而只是希望遵循一個單純規則的機器人,我當然也可以給一個
簡單的答案,但是那不表示我的答案就可以指引你的作法,有人願意如蘇醫
師那樣出錢,你就會願意做嗎?如果你會,又何必問我怎麼沒給你明確的指示?
現實或者事實是:做為醫師,我們只能做我們認為醫師該做的事情.你認為
貧窮是社工的事情,很好,那就丟給他們去處理;你認為這些人根本就該死,
很好,那麼你就繼續私底下幹譙他們,你可以繼續擁抱精英主義的思維,你也
可以走出自己平常的習慣,不去問人給一個簡單的解答--我該怎麼做?---
而是去問自己一個比較難的問題---我該怎麼想?---.
給個解答容易,我可以告訴你精神科教科書的原則是:Be friendly,but do
not be friends.至於friendly包不包括借錢給病人,sheepin前面說她做過
了,但是很麻煩;我是一開始就從來不會借錢給病人,所以我沒有這種麻煩.
我沒有說我比較對,她比較錯,我只是說,你怎麼做決定了病人怎麼看你這個
人.
大家當然可以懷抱精英懷才不遇,病人處處搗蛋的心情繼續工作下去,只是
我覺得那不是解決之道,因為健保不會倒,病人不會再回到過去那樣的溫馴,
你要嗎有本事去選個不會碰上醫病糾紛的科別逃開這一切,不然,你遲早還是
得跟病人互動,你遲早還是逃不掉這個問題,你要怎麼看待這些貧窮,甚至
欺騙以取得好處的人?他們是自作自受,還是另有苦衷?
真正困難的是,給自己一個好的問題,讓自己在這樣個過程中,得到成長.
就好像好的科學家並不是那些會做出解答的人,好的科學家是知道問出甚麼
好問題的人,好問題才能夠讓科學進步,好問題才能讓自己行醫更有洞見.
當然,洞見並不見得是"有用的",不過我們難道會因為婦產小兒科在目前
少子化趨勢當中越來越"沒有用",就說那些Nelson,Williams,Novak教科書
裡面的知識都是空談?
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所以說你要聽的不是我的意見,你只希望有人告訴你該怎麼辦,分工給
社工是目前的做法,每個醫院多少有些仁愛基金可以對於個別的個案提
供援助,對於某些需求(如重症長期照顧),縣市社會局可能還會提供微薄
的補助,例如找人到家裡去打掃之類的。
這些都是技術性上的細節，社工當然會知道得比你清楚，請教他們是對
的。但是如果你的心態還是這些窮人去死死好了，那麼你就不是在一個
平等且善意的立場上,而是一種丟包給別人去麻煩的心態,這對社工對被
你轉介的人都不很公平,同樣的行為,可以有不同的動機,我要強調的是
這種動機上的自我反省，你要的是一個行動建議。我們根本是在講不同
的東西。
同時，從我一開始對於貧窮的論述，其實就是社會學對於社會不平等論
述的延伸。美國對於貧窮等社會議題的思考，其實比台灣早很多，這些
都是有研究佐證，有明確清楚的意見的。對於貧窮的社會結構分析與
empathy/sympathy的區隔，我想以我精神科專科醫師兼社會學博士的立
場，也大概比你更知道何謂純粹黃大師的"講道理"跟有實質憑據的"以社
會事實為基礎的反省倫理"有何不同。
事實上，醫學教育中就是因為從來沒有這方面的訓練，只有空洞的倫理
教條，所以才讓如你一般的醫學生或醫師在第一線的時候不知所措，因為
你根本不知道社會發生甚麼事情，你只知道Nelson，Harrison，Sabiston
，Novaks，Williams甚至Kaplan/Sadock。醫學院的教育是負責教出會診
斷治療的醫師，但是不見得是會思考會反省的人，更不用說是具有社會關
懷能力的知識份子。
作為一個人所需要的能力大部分都很抽象，只有知識與技術的細節是具體
的，問題是沒有這些抽象的東西，具體的知識也只是資訊的枝微末節罷了
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