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[討論] 來一個案例

看板medstudent (醫學生)作者 (My Way)時間16年前 (2009/11/05 22:53), 編輯推噓33(33推 0噓 36→)
留言69則, 33人參與, 最新討論串1/1
病人是我自己接的，因為被打成投影片，細節可以講得清楚，給大家猜猜看。 79 y/o woman, CC: Seizure for 2 hours PI: Acute altered mental status with generalized twitching and trismus at 2008/12/19 1PM. (病人bed-ridden，平時可用眼神及簡單字句和家人溝通，但不太愛說話。被家人 　　發現突發眼神上吊，牙關緊閉，喘不過氣。叫了救護車準備送醫途中，開始全身 　　抽動。) - 有發現燒39度 PMH: thymic tumor s/p excision in 10 years ago; benign brain tumor s/p XRT in 11 years ago; falls with right forearm fracture s/p ORIF in 2008/12/1 病人最近六個月，漸漸地活動越來越少，家人認為是老化，也曾被告之有痴呆。 　　平時在門診拿三叉神經痛及便泌用藥。 病人下午三點到急診，約晚上十點到加護病房，我在加護病房接到病人， 據家屬告之，病人從救護車一路到加護病房，完全沒有停止抽動。 病人的抽動，就如上所述：generalized twitching movements，如果不掀開棉被， 只會看到病人臉部肌肉抽動。 急診的處置，一開始就插管保護呼吸道，也打過prn BZD/dilantin，但顯然無效... 以下列出急診做過的檢查結果： Vital signs: BP 152/42, HR 108, RR 22, BT 40.4 Cons: E2M3Vt, symmetric pupil with light reflex Hemogram: WBC 7090 (seg 92.7%), PLT 287, Hb 10.3 Biochem: BUN 31, CRE 1.02, Na 136, K 5, Glu 169, Procalcitonin 0.5 mg/dL CK 324 ABG: acute respiratory alkalosis with adequate compensation U/A: clean CXR: increased lung markings with no definite patch Brain CT: tumor mass 2.6x 3.5x 2.5 cm over left CP angle with brainstem invasion, no hydrocephalus or brain swelling 再列一點focused PE: Supple neck, BMI 15, cachexia, no cutaneous finding, intact brainstem sign, negative Banbinski sign, increaed DTR symmetrically, normal anal tone ................................... 最後的主要答案當然只有一個，也是很僥倖地被我在午夜前就找到且驗證答案... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.5.84
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11/05 22:59, , 1F
Hyperthermia of Brain Tumor????
11/05 22:59, 1F
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11/05 23:01, , 2F
如果這麼簡單就不敢po上來炫燿了吧? Ca Mg 不知道如何...
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推
11/05 23:02, , 3F
menigoencephalitis
11/05 23:02, 3F
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11/05 23:03, , 4F
我會先研究一下平常用藥
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11/05 23:03, , 5F
CNS infection should be ruled out
11/05 23:03, 5F
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11/05 23:04, , 6F
睡覺去 明天上來看答案 XD
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推
11/05 23:05, , 7F
有沒有LP的data? ><
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推
11/05 23:07, , 8F
應該沒辦法lumbar puncture吧
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推
11/05 23:07, , 9F
HSV infection?
11/05 23:07, 9F
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11/05 23:07, , 10F
Review drug, r/o anticholinergic or serotonin synd
11/05 23:07, 10F
推
11/05 23:10, , 11F
neuroleptic malignant syndrome by drug hx review?
11/05 23:10, 11F
推
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我也猜NMS or serotonin syndrome
11/05 23:12, 12F
推
11/05 23:13, , 13F
Suspected serotonin syndrome(BT↑, DTR↑, tremor)
11/05 23:13, 13F
推
11/05 23:22, , 14F
應該是Serotonin Syndrome，不過該怎麼「驗證」呢？
11/05 23:22, 14F
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11/05 23:30, , 15F
來點不一樣的答案 cerebral venous sinus thrombosis
11/05 23:30, 15F
我覺得，潑上來的好處，就是看到很多自己當時壓根兒也不會想到，但也很重要的想法。 （Serotonin syndrome，真的還滿像的，不去查我都不知道） 答案有人提到了，其實很簡單，就是鈣離子，corrected total calcium是 6 mg/dL。 雖然一開始猜鈣，但看到結果，並不敢確定， 直到鈣bolus下去，抽動馬上停止，我才相信真的是鈣太低了。 當場抽了iPTH及vitamin D3後，開始狂補鈣， 一開始用6支calcium gluconate泡500, run 45cc/hr都還追不太上， 一天要打上一二十支.... 最終能追到的答案，是維它命D低下，數值連測都快測不到了， 至於為何會跑出維它命D低？就不知該怎麼追究了.... （當發現低血鈣時，還是不免像醫學生般地興奮，跑去床邊玩Chvostek及Trousseau signs 不過奇怪的是，怎麼都弄不出來....） ※ 編輯: Copper 來自: 140.112.5.84 (11/05 23:43)
推
11/05 23:37, , 16F
TCA intoxification?
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11/05 23:39, , 17F
use for trigeminal neuralgia?
11/05 23:39, 17F
推
11/05 23:54, , 18F
反正是猜…primary IICP
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推
11/05 23:58, , 19F
這就叫PBL！？
11/05 23:58, 19F
推
11/05 23:59, , 20F
呵呵，上面的大大真的很博學多聞，我頂多想到鈣跟鎂而已
11/05 23:59, 20F
推
11/06 00:03, , 21F
實力太弱 只能感謝分享推!
11/06 00:03, 21F
推
11/06 00:07, , 22F
感謝學長分享
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11/06 00:26, , 23F
那鎂有低嗎?
11/06 00:26, 23F
推
11/06 00:29, , 24F
NMS很常見嗎?想請問各位大大一下
11/06 00:29, 24F
推
11/06 00:34, , 25F
這...急診LAB也太豪華了吧？！procalcitonin??哇塞
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11/06 00:35, , 26F
話說回來 沒有ca卻抽calcitonin??是我看錯嗎？
11/06 00:35, 26F
推
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話說回來 我care過hungry bone的pt一天也是1-20amp
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11/06 00:39, , 28F
不過我好奇的是 HBS是acute hypo理論上症狀要比較強y
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畢竟low D3一般是慢慢掉...我想您還是把Uca/Ucr/Umg測一
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配合Ucr/Una-cl吧..也要看看p怎麼樣
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會不會用了fleet?要不然chronic hypo用這麼acute來表現
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有點怪...當然可以用poor expression來解釋啦
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anyway...很好的case
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要是合併P異常 要考慮FGF23 overexpression
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推
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急診是抽procalcitonin而不是calcitonin呀?
11/06 00:49, 35F
推
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年紀大＋有tumor的確有可能出現TIO
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11/06 00:52, , 37F
只不過TIO用低鈣-seicure/tetanus表現並不尋常
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靜待您的final Dx吧！要是TIO真的這樣表現
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您應該有case report可以寫了
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11/06 00:58, , 40F
chief complaint打錯了吧
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推
11/06 01:18, , 41F
基本上 Seizure 只要不是平常有在 control, Ca 一定要抽
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推
11/06 05:24, , 42F
就頂好醫院而言，seizure 抽血 routine 就會包括所有電解質
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11/06 05:25, , 43F
反倒是 procalcitonin 是在 CRP 不高卻強烈懷疑 spesis 才驗
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不過也有聽過有些醫院把 PCT 用於一線的發燒鑑別診斷
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11/06 05:27, , 45F
推想這個 case 因為高燒驗 PCT 而先排除 infection 的可能
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推
11/06 06:24, , 46F
Copper 學長可以來 facebook 加入 "急重症繼續教育資訊平台"
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11/06 06:24, , 47F
每次看學長的文章收穫都很多, 有時間希望上去多分享
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推
11/06 08:52, , 48F
急診沒有做心電圖嗎?
11/06 08:52, 48F
推
11/06 09:26, , 49F
學長好 這個病人是我報的說
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11/06 09:26, , 50F
當時看學長寫的note真是超級清楚的
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11/06 09:27, , 51F
後來outcome就是轉RCC -> RCW
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推
11/06 09:29, , 52F
VitD低的原因可能是bed-ridden曬不到太陽+cachexia
11/06 09:29, 52F
推
11/06 10:10, , 53F
看到BMI 15真的有嚇一跳 一開始就往營養和電解質想比較可能
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11/06 10:11, , 54F
原PO PE/NE做得好詳細, 早就排除掉很多問題了
11/06 10:11, 54F
推
11/06 10:13, , 55F
我們急診的範本裡大概也沒有Ca.Seizure應該要抽一下Ca,Mg
11/06 10:13, 55F
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11/06 10:21, , 56F
I suspect space occupied infection= =
11/06 10:21, 56F
推
11/06 10:30, , 57F
謝謝分享
11/06 10:30, 57F
推
11/06 10:40, , 58F
因為這是考題, 所以猜serotonin syndrome (逃...><")
11/06 10:40, 58F
推
11/06 12:25, , 59F
可否測 drug level ( 三叉神經痛的藥名 ?)
11/06 12:25, 59F
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11/06 12:25, , 60F
EEG 還是排一下
11/06 12:25, 60F
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11/06 12:25, , 61F
chest PE ? 還是要排除 infection & sepsis 的可能性
11/06 12:25, 61F
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11/06 12:32, , 62F
肝功能 ?
11/06 12:32, 62F
推
11/06 12:34, , 63F
純粹從症狀解釋 vitD↓→Ca↓→seizure threshold↓→加上
11/06 12:34, 63F
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11/06 12:37, , 64F
brain lesion induce seizure→停不了(可是CP angle好像不
11/06 12:37, 64F
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11/06 12:43, , 65F
會這樣...)
11/06 12:43, 65F
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11/06 12:49, , 66F
現在才發現我拼錯字...=.=...
11/06 12:49, 66F
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11/06 14:41, , 67F
所以說這個只能說叫convulsion
11/06 14:41, 67F
推
11/06 19:08, , 68F
我也猜用藥
11/06 19:08, 68F
推
11/17 11:34, , 69F
只想到藥物因素和腫瘤... 太汗顏了
11/17 11:34, 69F
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