[新聞] 專家：醫療疏失八成溝通出包

看板medstudent (醫學生)作者baldeagle (殺人不著痕跡)時間14年前 (2011/08/31 09:14)推噓3(3推 0噓 6→)

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更新日期:2011/08/31 05:30 張翠芬／專訪中國時報【張翠芬／專訪】「明明有很好的安全把關系統，使用的人不尊重流程，難怪會出錯！」一手建置並推廣電子病歷，完成國內第一套網路醫療影像管理系統的北醫科技學院院長李友專，對於台大醫院發生誤植愛滋器官的嚴重疏失直呼「離譜！」因為各大醫學中心的檢驗數據，都有「口頭、手機簡訊、電子郵件」三道把關，如果有依照系統流程，根本不可能出這種天大的錯。李友專是國內少有的醫學資訊博士，和衛生署長邱文達在多年前，率先在北醫體系建置電子病歷等醫療網路系統。李友專說，每個醫院都有電腦，卻沒好好運用，美國曾統計過醫療疏失的發生原因，八成都是「說不清楚」和「寫不清楚」溝通上造成的錯誤。他曾帶研究生在某些醫院做研究，請醫生在劃刀之前，先到電腦前點選病人該開哪個部位，內容有四個選項，包括左側、右側、雙側和不分，結果令人驚訝，四千例中，點選手術部位的錯誤率達十五％。李友專表示，冰山理論中的「幾近錯誤」（near miss）學說，每三百個會有一個變成真正的錯誤，依此推估，「每家醫院每年都會發生幾例真正的手術錯誤！」另外，醫院每天有一堆檢驗單，從病人驗血迄看到檢驗數據，平均約卅小時，即使紅色檢驗單，以急件快速完成，但六成的檢驗單在廿四小時內，根本沒醫護人員拿來看。李友專在萬芳醫院建置了「高風險自動提示系統」，只要檢驗數值嚴重異常，除了口頭告知，系統會立刻發簡訊到醫師手機，並發出電子郵件提醒立即處理，若醫師未確認，系統會再發出通知追蹤。台大醫院發生的檢驗數據傳達錯誤，李友專認為，這是病人安全系統未落實，特別是口頭傳達上，從Ａ端到Ｂ端，Ｂ一定要有回覆確認，才能確保有無收到訊息，並免除錯誤。醫療上任何一個疏忽，牽涉的都是無價的人命，李友專說，如果人能尊重系統流程，好好落實，就不會出現如此嚴重的憾事。 http://tw.news.yahoo.com/article/url/d/a/110831/4/2xuqa.html 打落水狗囉 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.128.153.200

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