Re: [問題] 心導管支架屬特殊材料不給付

看板Insurance (保險)作者daidais (關鍵字)時間14年前 (2010/10/10 01:06)推噓2(2推 0噓 3→)

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首先感謝大家的回答怕自己推文太雜亂，改文難凸顯變動部分所以再回文，抱歉QQ ******** 家父購買的為新光的住院費用保險附約核准字號台財保第821215021號過去叫做住院醫療保險附約核准字號台財融第780884347號由於此保單我在網路上找不到檔案了(大多只找到"安心"住院BLABLA) 而我手邊也無保單，故網友建議的"逐字看條例"等做法我有些困難照家人所說此保單將實支實付部分區分為三類 A.住院 B.醫療暨雜項保險金 C.手術費細則1.手術材料及手術材料費 2.手術特殊材料費 <-此處 3.BLABLA 此次會產生問題的是，過去都很直覺認為手術就是開刀、麻醉等費用而裝"支架"應該是醫療雜項，就像是敷料、夾板那樣子的器具且過去在業務推保單時，也被如上述簡單的說明(當然不是拿支架做例子) 所以會認為說，"在限定額度內，除去健保給付外，收集單據後可實支實付" 豈料此次"支架"被列為特殊材料，屬C項手術費，共享上限(40000*0.25=10000) *前篇文章說不給付是聽錯了，正確是共享上限，與手術費產生排擠效果何況B項目在現今健保中，大多已經列入給付範圍，B項似乎不合時宜加上心導管支架在十年前簽約時可能還算特殊但近年來的發展，死亡率甚至降至千分之一為何仍需列為特殊器材? (抱歉這專業知識實在不懂) 健保部分給付的特殊材料，剩下部分就被保人立場而言就應該屬於保險公司負責，為何卻單憑"特殊材料"字眼就不列入醫療雜費那扣除掉健保給付部分，醫療雜費究竟能理賠甚麼...? 這樣子而言，那家父(甚至家母也買同樣商品)在此商品中 B項可以說是大多拿不到給付，但此項卻是"被保人"認為最該理賠的部分而且心導管是有復發性的可能，且未來也或許要再更換支架若未來持續繳交此商品，那購買的B項對家父現在而言，根本無用況且，新光在家父購買隔年就停售此商品改推現在的安心住院，此商品就將B項與C項合在一起計算(這是新光看出瑕疵嗎?) 故後期購買的人在"特殊材料"上就較無爭議但家父從13年前一直買到現在，到真正需要時卻幫不上忙反而眼巴巴的看著改版商品更加"完善" 原諒小弟不懂保險，過去也未曾研究過雖然知道各位熱心網友指導說可向"保發中心"申述 (抱歉小弟也是第一次接觸這名詞) 但不知道如前述的"B項對於此手術形同虛設，連新光自身都在改版商品中做修正"等主張是否會有申述成功的可能性呢? 也有提到"切結書"一法，甚是感激但如上述所言，心導管未來仍有復發可能， "此次理賠"或許對家人而言不是最好的方法。其實對於年輕氣盛的我，也曾建議家人"直接找記者" 但家人卻認為說"這樣子會有用嗎?"而忽略掉此方法不怎麼會收尾.... 就，再感謝各位一次了<(_ _)> ※ 引述《daidais (關鍵字)》之銘言： : 我已爬文與看精華區 : 以心臟、導管、支架、特殊與材料 : 皆沒有符合我需求的問題 : 所以只能來請教各位了，感恩 : ***** : 父親於上月底因"急性心肌梗塞"入院 : 當天即動了心導管手術，材料為塗藥支架 : 材料代碼"CBP06ELUT2SB" : 醫院方面認定為"特殊材料" : 於保險方面，新光是認為特殊材料不屬於材料、耗材甚至醫事費用，故不理賠 : 由於商品買的是"新光住院費用保險"似乎已經停售 : 上面有寫到"特殊材料列為手術"(之類的字眼，我是在電話中聽家人說的) : 所以，如果按照字面上的意思 : 我想保險公司也有權不理賠 : 只是家裡第一次有人動手術，這次也是第一次處理醫療理賠 : 一直認為所謂的"實支實付"就是在整個手術、住院等過程中產生的費用 : 扣除健保給付後由保險公司理賠 : 哪兒料到在一般正常想法"手術是心導管支架，應該就是正常醫療支出" : 有誰會一開始就知道何謂"特殊材料"呢? : 想請問各位 : 1.這樣的個案有無申述的可能，若有請建議我該哪個方向進行，感恩!! : 2.醫院(奇美)方面有可能將單據的"特殊材料"更改為，材料、醫事費用等字眼嗎?感恩QQ : 3.我看網上資料，過去似乎也有人有類似情況(ex.2003年蘋果日報) : 不知道是否有人也有遇過此種不理賠的事件?後續情形又為何，感恩 <(_ _)> -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 112.105.183.29