Re: [討論] 開過子宮肌瘤若要生產算非自願剖腹嗎？

看板Insurance (保險)作者JoseH (荷西)時間13年前 (2012/10/23 02:12)推噓0(0推 0噓 107→)

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一個觀念，荷西認為應該釐清一下：剖腹產之理賠要件，並非"自願"或"非自願"，而是必須符合條款"表列"的相關情況才有賠這種觀念的誤解，恐怕來自過多的保險從業宣稱："只要非自願就有賠" 但實際上真是如此嗎？最常見的糾紛情況，便是前胎剖腹產，次胎醫生建議因安全考量而必須做剖腹產，醫生建議的，顯然不是"自願"，但是這個情況是不賠的。 ※ 引述《beriaura (beriaura)》之銘言： : ※ 引述《ck2oliver (oliver)》之銘言： : : 有一個生產問題想請教： : : 目前太太有一份幾年前保的遠雄rsj實支實付 2單位保額12萬 : : (嗯....我當年上來做功課的時候根本沒有雙實支這招所以大家都建議買兩倍....) : : 去年開子宮肌瘤摘除術時有理賠實支實付手術與病房差額 : : 今年產檢時醫生表示之前有做過子宮肌瘤摘除一定要用剖腹生產 : : 想請問 : : 1.因去年做過子宮肌瘤摘除所以今年生產要用剖腹 : : 這樣算『非自願剖腹』嗎？ : 醫生表示，因之前子宮肌瘤摘除因此這胎才要剖腹的 : 很明顯是醫療必需所導致剖腹 : 因此理應該賠，但實務上就看保險公司了但，這與荷西前舉的"前胎剖腹產"例子相同，並不符合條款表列，不賠有理。若遠雄最後真有賠，倒是要好好把這例子記起來。 : : 因為我查要保書上沒有寫這樣的情形只有一些產程遲胎位不正之類的 : : 並沒有寫這種情形如何判斷 : : 2.請問這樣健保會有給付嗎？健保給付與否，要看醫生怎麼申請健保，只要跟醫生溝通好就可以了，問保險版的幫助比較不大。 : : 3.因為家母聽到一定要剖腹很緊張去算了幾個時間 : : 但產檢的醫生表示那幾個時間都沒辨法 : : 問了半天終於找到時間能配合的醫生但該院要收指定醫師費 : : 可是【實支實付】不是已經從今年起不給付『指定醫師』費了嗎？ : 實支實付賠的指定醫生費是開在醫院收據上的才給予理賠 : 而健保本身已經明文規定不得有指定醫生費，所以實支實付才拿掉這項給付 : 因此，就算你的實支會賠指定醫生費，這條也賠不出來 : 因為明面上的收據不會有這筆是的，若非浮報項目，也就只有紅包一途，若是浮報，醫院容易有事，跟您比較沒關係。若是紅包，保險公司本來也不會賠。 : : 那......這筆帳該如何認列才好XD : : 櫃檯表示可以不把各別項目拆開 : : 全部就寫【雜費】 : : 只要保額夠依合約依法律保險公司就要出險是這樣嗎？ : : rsj兩單位是12萬，繳了幾年也繳了好多錢，不知道到底能不能這樣理賠？ : : 還是一定要開出明細？像什麼病房差額膳食之類的？ : 一張正常的收據大多會有明細 : 而不是只有一個雜費兩字 : 因此，如果該醫院可以把指定醫生費用寫進去某一項費用中 : 那或許會因瞞混過關而理賠下來 : 但請小心，可以私自改收據的醫院/診所 : 有可能早就是保險公司的黑名單... : 保險公司看到是這間開的，反而會更慎重處理荷西重新調閱了去年全部的理賠文件，基本上醫院都會列出項目名稱，諸如：證書費、病房費、膳食費、材料費、特殊材料費，很少有"雜費"這一項，有找到台北榮總有一項"雜項費"，但是剛好該件的金額也是0 正如beriaura所言，私自改收據的院所，保險公司會列入黑名單，健保局跟調查局一樣也會。 : : 其實一切的重點還是在遠雄到底怎麼認定這樣的剖腹 : : 有在理賠範圍嗎？ : 原本實支實付在子宮肌瘤摘除前就買了 : 因此這胎是因為子宮肌瘤摘除才剖腹生產大多也無法不予理賠 beriaura的這句有點看不懂，雙重否定，所以見解是應賠？(與前文見解同) : : 我打去問回答很模擬兩可讓我們有點擔心 : : 生小孩很花 : : 如果保險有賠我們壓力會小一點 : : 如果沒有我們也要敢快多存一點了.... : : 感謝您耐心看完長文 : : 希望能得到高人指點謝謝其實依原PO前述，這個院所的醫生又敢收指定醫生費、又敢全部就寫【雜費】，荷西相信，這個院所的醫生也敢把診斷證明寫到符合條款表列的。這麼膽大的醫生，沒什麼不能喬的。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ※ 編輯: JoseH 來自: 123.110.252.12 (10/23 02:13)

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