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[理賠] 同一個手術，能兩次理賠?

看板Insurance (保險)作者 (努力步上軌道)時間9年前 (2016/08/01 18:55), 9年前編輯推噓1(1推 0噓 60→)
留言61則, 4人參與, 最新討論串1/1
今年5/15去做漏斗胸手術(納氏手術)，過沒多久矯正版位移， 於7/18又做了一次手術(納氏調整術)。 同樣的手術，還能再次申請理賠嗎? 第一次理賠已經下來，保險公司依照 重大手術(胸廓成形術)賠償， 8萬多。要在賠一次，保險公司會不會雞蛋裡挑骨頭，結果連帶第一次 都被沒收 補問一個問題，保險公司覺得理賠錯誤，會要求返還理賠金嗎? 因為這次理賠X光馬上就下來，而X雄就是死不賠。 擔心X光之後也會拿理由來拒賠XXD 補二: 遠X人壽新生代團體保險 X光綜合保障附約 X光住院醫療終身險 上網找的到pdf，雖然我看是沒有beriaura講的同一年度………… 兩家條款差不多，除外責任有點不同。 X光是天生畸形，zX雄是外觀可見之天生畸形 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.226.205.137 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1470048936.A.0AD.html
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08/01 19:16, , 1F
如果第一次不是融通，間隔超過14天，理論上應該要賠
08/01 19:16, 1F
通融的意思是? ※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 19:47:25 ※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 19:52:32
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08/01 20:03, , 2F
你這是不同的手術，所以第二次應該不會比照第一次金額，
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08/01 20:03, , 3F
但應還是要理賠
08/01 20:03, 3F
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08/01 20:04, , 4F
保險公司不會如你想像這般
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※ 編輯: tsisni (36.226.205.137), 08/01/2016 20:10:29
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08/01 20:19, , 5F
要看險種，不能這樣比
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08/01 20:20, , 6F
好奇x雄為何不賠？
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08/01 20:38, , 7F
先確認有無同一保單年度只算一次的限制
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08/01 20:39, , 8F
另外漏斗胸也會有被認定先天性疾病不賠的問題
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08/01 20:39, , 9F
先確認清楚投保的險種&拒賠的點，才好解決問題
08/01 20:39, 9F
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08/01 20:46, , 10F
他遠雄是團險，新光不知多久？不過，就算一年賠一次的，
08/01 20:46, 10F
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08/01 20:46, , 11F
他這兩次是不同手術，保險公司很難就此主張
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08/01 20:53, , 12F
同一保單年度內接受二次或以上之住院或（及）門診手術治
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08/01 20:54, , 13F
療時，本公司僅給付一次手術醫療保險金
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你的意思，就算同一保單年度，這個有辦法破解?
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08/01 20:56, , 15F
題外話，我並不確定原PO保單條款是否有這定義
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08/01 21:10, , 16F
聽說這不是某家特有？
08/01 21:10, 16F
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08/01 21:15, , 17F
之前有整理過一次，其實沒這樣寫的是少數
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08/01 21:16, , 18F
通常會預設沒寫這個的，通常就是那幾間出身的業務 @@
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而其他公司的業務反而就很能接受一年賠一次...
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08/01 21:18, , 20F
哈哈，我以為有寫才是少數
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少數中最漂亮的例子是國泰
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他只限制同一次手術中，於同一手術位置接受兩項以上手術
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時賠最高，其他都分開算
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嘖嘖嘖，像有些人支架要分兩次做的，應該會幹死！筋骨手
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術的後來要做授動術也不在少數
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但很可惜的是，你沒去跟理賠溝通，通常都算一次賠唷 CC
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08/01 21:28, , 27F
同一術野兩項手術取最高倍數應該很多家吧？被黑最慘的三
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商也是這樣賠的，至少我看過都這樣
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通常除這點外，還會有其他限制
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不像國泰是指有這句話，所以以外不限
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08/01 22:41, , 31F
樓上你又跑太遠了，回主題；原po前兩天說過，遠雄是團險
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，保第四年，保險公司主張外表可見先天畸形，意思是投保
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前及外觀顯見，那新光投保始期呢？名稱？
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, , 34F
團險還會有自訂的權限在，有些團保會直接把漏斗胸除外
沒除外 08/01 23:04
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08/01 23:05, , 35F
要釐清的點還不少，就看原PO還有無後續補充了
08/01 23:05, 35F
※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/01/2016 23:26:21
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08/01 23:34, , 36F
那新光的投保始期呢？
08/01 23:34, 36F
92年
推
08/02 00:47, , 37F
08/02 00:47, 37F
※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/02/2016 05:28:23
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查詢保發網站，新光的住院醫療終身能查到最久是93年開賣
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，也找不到您說的綜合保障只能找到綜合醫療保險附約；再
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查除外條款，一為天生畸形，一為先天性疾病（包含先天畸
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形矯正）；而查遠雄新生代團險以104/08開始銷售的條款第2
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4條除外責任（三）：外觀可見的畸形，就條款解釋來說，您
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遠雄團險的條款除外責任反而是比較限縮，這當然是時代推
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08/02 09:42, , 44F
演示範條款更為改進的成果。個人認為，遠雄團險不理賠給
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你，關鍵還是在於漏斗胸於您投保時（約四年前）是否能主
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08/02 09:42, , 46F
張外觀為不可見之畸形，而您在上篇的醫生病歷主訴記載問
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題，依您敘述，遠雄是有要您洽詢醫師，所以，個人認為，
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您應該先詢問醫生您主訴記載與您敘述不同問題
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嗯 ※ 編輯: tsisni (36.226.204.144), 08/02/2016 16:15:03
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先天畸形並無管外觀是否可見，應該比較狹隘才是
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綜合保障是一張意外+手術的組合險種，算滿特殊的架構
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08/02 21:25, , 51F
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08/02 21:27, , 52F
95年醫療險示範條款修正就是因為原本「先天畸形」太過廣
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08/02 21:27, , 53F
泛才修正增加「外觀可見」
08/02 21:27, 53F
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08/02 21:33, , 54F
當年修正條文對照表如下
08/02 21:33, 54F
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08/02 21:33, , 56F
gu57.htm
08/02 21:33, 56F
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08/03 03:43, , 57F
突然發現這有語病，前面提到的狹隘=較劣選項
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而當時的示範條款修正有從新從優設定，
08/03 03:44, 58F
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08/03 03:45, , 59F
不少公司都有在官網接漏，不確定新光是否有相應公文
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但不管怎樣，新光目前仍是有不賠理由但無使用的狀態
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08/03 03:45, , 61F
等他未來真得有此狀況後再來找尋即可
08/03 03:45, 61F
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