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[理賠] 中國人壽安心照護終身保險不理賠

看板Insurance (保險)作者 (wings)時間6年前 (2018/09/29 11:41), 6年前編輯推噓13(13推 0噓 42→)
留言55則, 17人參與, 5年前最新討論串1/1
各位版友大家好， 家人在2014年跟中國人壽買了安心照護終身保險，從去年2017年開始，有些症狀出現，一 開始覺得是眼睛不好，看不清楚的關係，後來就停止上班，到今年當然也無法騎車跟開車 了，無法自己準備三餐，外出會迷路，如果一起出去也要陪同上廁所，不然他從廁所出來 就直接失去方向，漸漸的連字看著寫也寫不出來了，自己的名字也簽不出來，自己換衣服 會換不好，需要人幫忙，生活起居常要人協助及照顧等等...今年經醫生確診為阿茲海默 症，醫生也開了診斷證明 https://i.imgur.com/CDtPx07.jpg
眼睛越來越不好(現在已左眼全盲，右眼的視野只剩一小區域)的部分，經眼科醫師做過各 種詳細檢查說眼睛沒有問題，眼科及精神科醫師都認同是失智引起眼睛問題。向中國人壽 申請理賠後、收到的回覆如下， https://i.imgur.com/zkR1Gnn.jpg
保險公司卻認為我家人的症狀跟保險公司所謂的阿茲海默症不符 https://i.imgur.com/gkJO6Pv.jpg
請問現在該何申訴呢？我家人是真的得了阿茲海默症，且也符合他說的三項以上，甚至六 項都符合了，但是保險公司卻否認醫生的診斷... 有人遇過類似的事情嗎？現在我能怎麼做呢？ 懇請大家幫幫忙了，謝謝大家。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 118.160.48.3 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1538192494.A.C2F.html ※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/29/2018 11:45:05
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09/29 12:08, 6年前 , 1F
你家人買到的早期的長看險,要很嚴重的狀況,只要人還能
09/29 12:08, 1F
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09/29 12:09, 6年前 , 2F
走動都無法申請到的,如果是這幾年推的殘扶險的話,已經
09/29 12:09, 2F
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09/29 12:09, 6年前 , 3F
開始理賠了
09/29 12:09, 3F
但是都符合條款上的敘述，請問為什麼不能賠呢？失智症並不會導致完全不能走路躺在床 上啊，那個應該是癱瘓吧。 ※ 編輯: smilewings (223.140.212.239), 09/29/2018 13:08:39
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09/29 13:10, 6年前 , 4F
失智的後期 會躺在床上.....
09/29 13:10, 4F
不管是什麼慢性疾病，後期都是躺在床上了... ※ 編輯: smilewings (223.140.212.239), 09/29/2018 13:49:19
推
09/29 13:58, 6年前 , 5F
不懂為什麼這樣還不行
09/29 13:58, 5F
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09/29 14:06, 6年前 , 6F
照顧失智真的很辛苦
09/29 14:06, 6F
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09/29 14:06, 6年前 , 7F
記得申請 監護宣告
09/29 14:06, 7F
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09/29 14:18, 6年前 , 8F
看起來是可以成立，先詢問理賠部吧
09/29 14:18, 8F
推
09/29 14:45, 6年前 , 9F
請醫生做生活自理能力ADL評估呢
09/29 14:45, 9F
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09/29 15:05, 6年前 , 10F
看內容應該是符合，腦部CT或MRI報告有附嗎？再輔以CDR
09/29 15:05, 10F
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09/29 15:06, 6年前 , 11F
、巴氏量表或IADL等量表，如果不行就送金融評議中心
09/29 15:06, 11F
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09/29 15:10, 6年前 , 12F
理賠重點應該是腦皮質萎縮所影響到的自理能力，一定要
09/29 15:10, 12F
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09/29 15:10, 6年前 , 13F
量表佐證
09/29 15:10, 13F
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09/29 17:00, 6年前 , 14F
。條款上寫的是要食衣住行浴廁六項皆不能自己為之
09/29 17:00, 14F
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09/29 17:01, 6年前 , 15F
診斷書看起來只寫了四項
09/29 17:01, 15F
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09/29 17:03, 6年前 , 16F
不知道大家覺得符合理賠的原因是?
09/29 17:03, 16F
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09/29 17:05, 6年前 , 17F
剩下的二項依據內文描述，應該已經無法自己上廁所
09/29 17:05, 17F
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09/29 17:05, 6年前 , 18F
理論上 起居 應該也無法自己處理，為什麼不寫在診斷書?
09/29 17:05, 18F
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09/29 18:13, 6年前 , 19F
樓上有看到第一段話嗎？導致無法自理三項或以上的日
09/29 18:13, 19F
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09/29 18:13, 6年前 , 20F
常生活活動者。
09/29 18:13, 20F
我們申請當初有附上巴氏量表及CDR量表 https://i.imgur.com/QzYTfQ6.jpg
https://i.imgur.com/4W94wOh.jpg
to joy: 是只要符合三項或以上就可以，不是六項唷。 ※ 編輯: smilewings (114.136.124.178), 09/29/2018 20:38:30
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09/29 21:57, 6年前 , 21F
1.業務呢? 2.打去跟理賠員討論過爭議點了嗎??
09/29 21:57, 21F
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09/29 21:58, 6年前 , 22F
目前看資料有可能在時間點認定的問題
09/29 21:58, 22F
當初買保險的業務在我們要申請理賠時，已經去保經了，但還是有幫我們聯絡中壽，後來 是中壽的理賠員跟我們聯絡後續的處理。 要申請理賠時，中壽有來家裡簽一些同意書，同意他們去醫院調閱病歷。 時間點認定不太清楚是什麼意思，我們是2014買的保單，直到2017年生活都很正常，都能 騎車開車去上班，後來才開始滿快速的退化，就去看醫生了。從能上班到寫不出自己的名 字，真的很快。 跟理賠員有過兩次通話，第一次他說醫師的確診沒錯，不過有兩項程度不夠(好像說是自 食和沐浴，後來好像又有提行走)，我們跟他據理力爭，我們跟理賠員說她是失智没辦法 料理三餐，外出行走都要人陪，不然會迷路，沐浴的先前準備及事後穿戴常需協助，後來 理賠員說再請示主管。第二次打來就是說沒過，我們就請他寄理賠通知書來，收到的通知 書上也只寫不符合，但沒寫哪裡不符合。而失智症的理賠標準條文中，也沒明確定義寫到 什麼程度才理賠、只有寫"經常須他人加以扶助" ※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/29/2018 23:26:59
推
09/30 00:09, 6年前 , 23F
巴士量表上看來有符合需他人協助的只有進食、洗澡、穿
09/30 00:09, 23F
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09/30 00:09, 6年前 , 24F
脫衣
09/30 00:09, 24F
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09/30 00:11, 6年前 , 25F
但是大小便和步行在表上是勾選可自行完成
09/30 00:11, 25F
推
09/30 00:14, 6年前 , 26F
條款上寫的是這6項「均需協助」，而不是只要3項，這可
09/30 00:14, 26F
→
09/30 00:14, 6年前 , 27F
能是拒賠的原因，原PO可問理賠科是否是如此
09/30 00:14, 27F
可以看第一行，最上面是寫"導致無法自理三項或以上的日常生活活動者"，這三項或以上 皆不能自己為之，經常須他人扶助，所以巴氏量表上的進食洗澡及穿脫衣服三項，就有符 合要求了才是。 我們目前也打算再問詳細一點，謝謝你~ ※ 編輯: smilewings (118.160.48.3), 09/30/2018 00:26:32
推
09/30 00:23, 6年前 , 28F
Sorry, 的確應該是符合3項即可，我上面發言是錯的
09/30 00:23, 28F
推
09/30 13:53, 6年前 , 29F
巴氏量表評估結果「八、穿脫衣褲鞋襪：在別人幫忙下，可自
09/30 13:53, 29F
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09/30 13:53, 6年前 , 30F
行完成一半以上動作」，會不會就無法符合條款所訂「皆不能
09/30 13:53, 30F
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09/30 13:53, 6年前 , 31F
自己為之，...」？！
09/30 13:53, 31F
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09/30 19:04, 6年前 , 32F
。我應該是誤解了條款，看起來應該是三項這個有符合
09/30 19:04, 32F
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09/30 19:05, 6年前 , 33F
那就看上面兩個是否符合
09/30 19:05, 33F
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09/30 19:06, 6年前 , 34F
1.藥物治療一年以上無法控制病情
09/30 19:06, 34F
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09/30 19:06, 6年前 , 35F
2.有進行性機能障礙的臨床表現
09/30 19:06, 35F
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09/30 19:07, 6年前 , 36F
但不理賠聲明書中又不是這樣寫，很詭異
09/30 19:07, 36F
推
10/01 13:11, 6年前 , 37F
我個人覺得需要"皆不能自己為之"，版友提供的巴士量表
10/01 13:11, 37F
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10/01 13:12, 6年前 , 38F
只有兩項是打0分的，照這樣看來中壽只能接受至少3個0分
10/01 13:12, 38F
→
10/01 13:13, 6年前 , 39F
或3個0分以上才肯理賠，所以只能再請醫生判定看看吧
10/01 13:13, 39F
推
10/01 16:37, 6年前 , 40F
資料很齊全不懂為什麼不行，也跟理賠溝通過了，如果中
10/01 16:37, 40F
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10/01 16:37, 6年前 , 41F
壽有疑慮請他們判定人員出門查訪不行嗎？原po加油，希
10/01 16:37, 41F
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10/01 16:37, 6年前 , 42F
望後續申請的如何能再分享
10/01 16:37, 42F
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10/02 00:24, 6年前 , 43F
其實整體詭異的地方，是在於中壽並沒有明確指出
10/02 00:24, 43F
→
10/02 00:24, 6年前 , 44F
是哪部分不合名詞定義，以至於很羅生門
10/02 00:24, 44F
推
10/02 15:40, 6年前 , 45F
如果是買長照險就不會碰到這種問題了
10/02 15:40, 45F
→
10/02 15:40, 6年前 , 46F
這狀況下長照險已經開始理賠，殘扶險還要跟保險公司慢慢爭
10/02 15:40, 46F
→
10/02 15:40, 6年前 , 47F
而且還不一定爭的贏
10/02 15:40, 47F
推
10/02 16:25, 6年前 , 48F
殘扶險就以上的判定也早就開始賠了，他的問題是買類長照
10/02 16:25, 48F
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10/02 16:26, 6年前 , 49F
然後看了條款才發現規定超嚴格，醫生不勾0分都算可自理
10/02 16:26, 49F
推
10/02 16:28, 6年前 , 50F
只能看是否上評議，用有利被保險人去爭取
10/02 16:28, 50F
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10/03 12:19, 6年前 , 51F
某樓真可愛，不知道是看不懂名詞定義的內容，還是....XD
10/03 12:19, 51F
感謝各位版友的回覆及站內信，對我們幫助很大，看了各位的意見之後，我們決定先寄一 封信給中壽，表達對於審核不通過的不了解之處，請他們盡快回覆。後來隔天就接到理賠 專員的電話，表示按契約規定通過理賠，從寬認定。 在電話通知的隔天，也馬上派了專員來跟我們簽請款申請單，說理賠金當天就會入帳，紙 本的理賠審核給付通知書過了幾天我們也收到了。 最後能夠順利解決真的是太好了...真的感謝大家的意見和幫助。謝謝大家!! ※ 編輯: smilewings (36.226.78.73), 10/10/2018 07:11:00
推
07/08 13:28, 6年前 , 52F
我家也保中壽 這個不賠那個不賠的 爛透了
07/08 13:28, 52F
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07/08 13:28, 6年前 , 53F
業務動不動就說"就算你去申請評議也不會有用喔"
07/08 13:28, 53F
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07/08 13:29, 6年前 , 54F
當初要我們保的時候怎麼都說自己家的商品超棒理賠超好
07/08 13:29, 54F
推
11/23 22:52, 5年前 , 55F
呢喔
11/23 22:52, 55F
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