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[理賠] 剖腹產理賠問題

看板Insurance (保險)作者 (男子漢就要空)時間1年前 (2023/05/18 20:58), 1年前編輯推噓18(18推 0噓 74→)
留言92則, 12人參與, 1年前最新討論串3/3 (看更多)
各位大大好， 想請教關於這次剖腹產與前次的理賠差異。 先上圖: 第一次 https://i.imgur.com/ttUAeCM.jpg
第二次 https://i.imgur.com/Y7LFSPe.jpg
這次的除外不理賠的項目有: 除疤凝膠1條2800 其他營養品18000 我的問題是： 一、 扣除掉不理賠部分絕對可以理解， 但是為何前後認列的實支實付金額不同？ 因為把費用都認定在手術費用裡， 但是手術費用有卡理賠上限， 所以認列越多也是賠付一樣金額。 二、 針對理賠金額唯一異議的實支實付部份， 是否也沒辦法翻盤，解釋權在保險公司， 雖然業務有一直解釋是某醫院影響， 所以各家保險公司都比較嚴格。 那我還有能努力的方向嗎？ 還是應該就此定案了。 謝謝各位大大給予釋疑， 生小孩真的很花錢啊。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 61.216.71.18 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1684414709.A.8A7.html ※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 20:59:22
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05/18 21:07, 1年前 , 1F
要看收據內容開了什麼
05/18 21:07, 1F
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05/18 21:23, 1年前 , 2F
也看你投保的保額是多少
05/18 21:23, 2F
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05/18 21:23, 1年前 , 3F
手術費用就是有一個保額*手術費率
05/18 21:23, 3F
抱歉忘記說投保內容： 實支實付 醫療費用10萬 病房2000 手術費用60000 定額 病房2000 手術30000 門診費600/次
推
05/18 21:24, 1年前 , 4F
一、當初買分項限額，手術費用保險金是不是用最高金額
05/18 21:24, 4F
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05/18 21:24, 1年前 , 5F
給你看，比較容易動心？
05/18 21:24, 5F
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05/18 21:25, 1年前 , 6F
光是收據金額項目擺放位置，就是個未知數
05/18 21:25, 6F
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05/18 21:26, 1年前 , 7F
二、評議仍有不少 搬回案例，加油
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05/18 21:26, 1年前 , 8F
扳回
05/18 21:26, 8F
推
05/18 21:33, 1年前 , 9F
你的給付差異最多是住院醫療費用保險金（乙型這張），也
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05/18 21:33, 1年前 , 10F
就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用
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05/18 21:33, 1年前 , 11F
，第1次給付5萬2，第2次大幅降到1萬3，最可能就是兩次理
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賠對醫師指示用藥是否給付的差別，例如凝膠第一次可能承
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認一條，第二次則是一條都不給付，這部分需要醫療收據明
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細才能確定給付是否合理
05/18 21:33, 14F
推
05/18 21:43, 1年前 , 15F
手術費用保險金雖差異，但兩次申請金額本來就有近1萬差
05/18 21:43, 15F
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05/18 21:43, 1年前 , 16F
額，有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成，你遇到
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05/18 21:43, 1年前 , 17F
最大問題還是住院醫療費用保險金，不是手術費用
05/18 21:43, 17F
對的，就是不知道兩次認列怎麼差異大， 附上醫療收據，明細下半部就都病房跟餐， 所以就沒一起拍。 收據 https://i.imgur.com/MYVQxqP.jpg
明細 https://i.imgur.com/Uhgzou8.jpg
先謝謝以上幾位大大給予方向… ※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:48:06
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05/18 21:45, 1年前 , 18F
所以還是要看收據內容 還有是不是同一家醫院生？
05/18 21:45, 18F
對的 同一家醫院 同一個醫生
推
05/18 21:46, 1年前 , 19F
不懂買個醫療實支，把重點畫在手術保險金的意義何在？
05/18 21:46, 19F
好，抱歉我是要陳述： 他這次認列都放在手術， 跟前一次不同的意思，沒說明清楚…
推
05/18 21:49, 1年前 , 20F
你還要拿第一次的明細來比較才有意義
05/18 21:49, 20F
※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:52:23
推
05/18 21:51, 1年前 , 21F
我有問題，為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用？
05/18 21:51, 21F
應該是手術第一天無法下床， 有插尿管，然後定時要測量尿量， 把尿袋的尿放出來到尿壺裡面，填寫數據。 因為我倒4次我有印象。 ※ 編輯: Manhood27 (61.216.71.18 臺灣), 05/18/2023 21:56:07
推
05/18 22:03, 1年前 , 22F
我猜問題在第二次把醫材列為手術費用
05/18 22:03, 22F
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05/18 22:06, 1年前 , 23F
我記得我太太剖腹的時候 只有給收據
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05/18 22:06, 1年前 , 24F
沒有明細
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05/18 22:10, 1年前 , 25F
看起來是醫材費用 納入手術那邊
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05/18 22:10, 1年前 , 26F
但手術最高就是賠那樣..
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05/18 22:10, 1年前 , 27F
導致實支實付能申請就不多了
05/18 22:10, 27F
推
05/18 22:10, 1年前 , 28F
尿量應該是護士來登記的，而且插尿管了，怎還要病人倒出
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05/18 22:10, 1年前 , 29F
來紀錄尿量？
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05/18 22:11, 1年前 , 30F
Z大
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05/18 22:11, 1年前 , 31F
我老婆的尿 也是我自己倒出來量的
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05/18 22:13, 1年前 , 32F
益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品
05/18 22:13, 32F
推
05/18 22:14, 1年前 , 33F
你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細，我是覺得這
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05/18 22:14, 1年前 , 34F
次理賠有點瞎
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05/18 22:15, 1年前 , 35F
我前幾年開十字韌帶，是護士來看尿袋紀錄的
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05/18 22:15, 1年前 , 36F
可能骨科婦產科不一樣吧？
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05/18 22:19, 1年前 , 37F
Z大 我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水 擔心術
05/18 22:19, 37F
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05/18 22:19, 1年前 , 38F
後發炎還是什麼的？
05/18 22:19, 38F
推
05/18 22:33, 1年前 , 39F
原來益生菌也是剖腹必要的藥品？
05/18 22:33, 39F
推
05/18 22:49, 1年前 , 40F
台新(保德信)的實支，都是將手術材料費及麻醉費列入手術
05/18 22:49, 40F
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05/18 22:49, 1年前 , 41F
費中計算
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05/18 22:52, 1年前 , 42F
看他雜費理賠額度，應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費
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05/18 22:53, 1年前 , 43F
用除外了吧，可以提供理賠明細，可以看得更清楚，理賠是
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05/18 22:53, 1年前 , 44F
除外哪些費用
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05/18 23:09, 1年前 , 45F
再叫業務去爭取一下吧，收據都沒有寫手術費了
05/18 23:09, 45F
推
05/18 23:45, 1年前 , 46F
婦產科原則上是家屬要協助記錄喔 至少我自己住院
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時看到需要記錄的人 大概都是這樣（因為病人無法
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下床 所以是家屬記錄）
05/18 23:45, 48F
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05/19 00:27, 1年前 , 49F
① 第2次理賠明細中，手術費用申請金額56942元，對照
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05/19 00:27, 1年前 , 50F
原PO提供的醫院費用明細，可得知台新是將收據項目33-
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05/19 00:27, 1年前 , 51F
醫材費的各項加總，並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942
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05/19 00:27, 1年前 , 52F
元。
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05/19 00:27, 1年前 , 53F
② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室
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05/19 00:27, 1年前 , 54F
及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費；
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05/19 00:27, 1年前 , 55F
因此如果要主張台新的分類不合理，施力點可以是從33-
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05/19 00:27, 1年前 , 56F
醫材費找出哪些不符合前述約定範圍，專注在金額比較
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高的9442110、9591514、9690533就好，小金額的各項影
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響不大。
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05/19 00:27, 1年前 , 59F
③ 台新HS條款：https://imgur.com/Cu9kWyZ
，當年的
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05/19 00:27, 1年前 , 60F
條款對手術理賠很不利，容易因為手術給付比例跟細項
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05/19 00:27, 1年前 , 61F
分類造成額度不夠，現售HX才是住院雜費與手術費用保
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05/19 00:27, 1年前 , 62F
險金共用額度。
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05/19 00:27, 1年前 , 63F
④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細，因此暫時無法比
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05/19 00:27, 1年前 , 64F
較。
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推
05/19 00:29, 1年前 , 65F
請業務爭取把醫材改列雜費+1，收據沒手術可是理賠有手術費
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05/19 00:29, 1年前 , 66F
？我自己剖腹產的理賠沒賠手術，而且列出不賠的項目（全球
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05/19 00:29, 1年前 , 67F
）
05/19 00:29, 67F
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05/19 00:43, 1年前 , 68F
更正：上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材
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05/19 00:43, 1年前 , 69F
費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。
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05/19 01:02, 1年前 , 70F
這個問題重點在台新實支認列方式...
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05/19 01:05, 1年前 , 71F
營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎？
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05/19 01:06, 1年前 , 72F
我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠
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05/19 01:06, 1年前 , 73F
*產程延滯非自願剖腹產
05/19 01:06, 73F
推
05/19 05:44, 1年前 , 74F
依funny大貼的條款：「所稱手術費用係指手術室及其設備
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05/19 05:44, 1年前 , 75F
使用費、 手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之，爭議
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05/19 05:44, 1年前 , 76F
點在於『手術材料費』究竟應如何解釋？
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推
05/19 05:48, 1年前 , 77F
對此，109評字第716號評議書應可作為參考：
05/19 05:48, 77F
推
05/19 05:52, 1年前 , 78F
05/19 05:52, 78F
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05/19 05:52, 1年前 , 79F
05/19 05:52, 79F
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05/19 05:55, 1年前 , 80F
惟有疑問者，是f大貼的條款明文約定『手術材料費』，上
05/19 05:55, 80F
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05/19 05:55, 1年前 , 81F
述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中
05/19 05:55, 81F
→
05/19 05:57, 1年前 , 82F
所以評議以有疑利被保人原則，將特材費用擴大解釋為手術
05/19 05:57, 82F
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05/19 05:57, 1年前 , 83F
保險金給付範圍
05/19 05:57, 83F
推
05/19 06:02, 1年前 , 84F
原po 對於除疤凝膠和營養品（益生菌、寶乖亞）不賠是接受
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05/19 06:02, 1年前 , 85F
的哦
05/19 06:02, 85F
推
05/19 06:31, 1年前 , 86F
原po生產手術所使用的縫合線、敷料等，都屬於手術一般材
05/19 06:31, 86F
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05/19 06:31, 1年前 , 87F
料費，依原po貼的收據可知，醫院本來就有向健保申請「29
05/19 06:31, 87F
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05/19 06:31, 1年前 , 88F
.手術材料費」，點數5425.61，所以明細上的醫材費，如得
05/19 06:31, 88F
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05/19 06:31, 1年前 , 89F
美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用，應該不是條款所
05/19 06:31, 89F
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05/19 06:31, 1年前 , 90F
稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健
05/19 06:31, 90F
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05/19 06:31, 1年前 , 91F
保給付範圍的手術費」，而是應可朝住院醫療費用保險金方
05/19 06:31, 91F
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05/19 06:31, 1年前 , 92F
向解釋
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