關於給錯藥定義
各為大大好
最近身邊發生一件傳說中的給錯藥需要上異常報告事件
事情是這樣的....
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某天醫囑開麗liq. parafin的order
由於這種藥物沒辦法開立在藥矚上，故僅能以公藥領回
因過去曾有病人需要TID 30ML服用，故病房內有一瓶LIQ.PARAFN的分裝瓶
於是當下的護理人員核對分裝瓶上有貼上注意標誌的貼紙並手寫上藥名、批號以及
有效期限
取藥後依醫囑到出20ML油膏狀藥物後給病人
但給藥 病人在服用一小口藥物後發現跟之前喝的藥物不一樣
護理人員檢查後發現 瓶裝藥物標示內容與瓶內藥物不府合(裡面不是LIQ.PARAFIN)
在有三讀五對的情況下，卻因為分裝藥物內容物疑似被掉包或是有人誤加入其它東西
導致當班給藥人員在核對藥物下無奈變成給錯藥物
當下護理長因為無法查明清楚分裝者為何人，故要求當班發藥者填寫意外事件
但因為發藥當事人雖然自認倒楣但也覺得很不甘心
為何在何對藥物後卻因為內容物被加料/調包後，確要上給藥錯誤的報告
(畢竟每次給藥前，總不可能都試喝/試吃一下藥物吧)
事情發生後我認為給藥者或許應該要寫個報告以做未來改善此事件
但我不認為這件事情的發生卻只有倒楣的發藥者要扛全責
一般病房內公藥難到沒有負責人去CHECK???
還是說，這件事情的發生 真的是發藥者的全責?
讓人感到疑惑
在一個不受保護的護理環境裡，讓人上班感到無奈與害怕
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