Re: [轉錄]請正視全民健康保險理賠過度寬鬆造成的뤠…

看板medache (醫療心酸)作者Apin (大明昕的經紀人)時間15年前 (2010/12/23 22:36)推噓2(2推 0噓 1→)

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※ 引述《oodh (oodh)》之銘言： : ※ [本文轉錄自 Policy 看板 #1D4MHEeL ] : 作者: oodh (oodh) 看板: Policy : 標題: Re: [轉錄]請正視全民健康保險理賠過度寬鬆造成的뤠… : 時間: Wed Dec 22 10:36:59 2010 : 人身保險中的健康險，尤其是醫病險 : 和一般的產險、壽險有一個很大的不同 : 就是被保險人、要保人實質上幾乎拿不到賠付(非法手段除外) : 所以它的道德風險和產險、壽險的計算是不同的 : 你買一台車100萬，保險公司不可能讓你保兩百萬的保單 : 因為這樣你可以故意把車撞爛來領賠付 : 就像100萬的房子頂多只能貸到八十萬而已，是差不多的意思 : 壽險也一樣，會防止被保險人自殺讓受益人領保險金的情形 : 一般的健康險，保險內容有包含事故發生後短期或長期失去賺錢能力的風險轉移 : 所以也會考量個人的收入能力來核定保單 : 但醫病險，比如說現在電視上看得到的防癌險，或健保 : 被保險人本身沒辦法拿到保險理賠，錯！除了健保除了商業人身健康保險的實支實付型保單跟壽險、意外險死亡給付外其他大多可以由被保險人拿到理賠（甚至限定不得變更受益人）壽險還理賠全殘意外險理賠一至十一級殘日額型醫療險更是住越久領越多 : 憑單據、或像健保直接和醫院結算，這筆賠付會直接流到醫院手上 : 就像車險，撞爛了你去修車錢全流到車廠 : 如果沒有勾串車廠，除了本來很老舊、可以趁修車時全部換新之外對你沒有什麼好處 : 如果不勾結醫院(診所)醫師，人的身體又不可能越醫越新 : (健保也不會給付非治療目的的整型) : 其實文中所說的道德風險在健保、癌症險中並不容易發生錯！坊間癌症險多的是住院一天理賠三千新台幣拼著「反正病都生了院都住了住一天多三千能住多一天是一天」的人多著是這不是道德風險？ : 一句話「讓民眾不懂得好好的照顧自己的身體」 : 並不足以構成制度調整的理由 : 設想，如果壽險業者都接受這個理由，宣稱自己理賠金額太高所以你不愛惜自己商業人身保險針對非健康的標準體會要求體檢會限定保額會除外會加費甚至直接拒保被保險人若希望可以以標準體的資格較低的保費獲得預期保額的承保自然在加保前有善盡照顧自己身體的義務 : 或在你發生事故要理賠時，用「這不算意外，這是你不愛惜自己」拒絕理賠 : 民眾能接受嗎？ : 像這樣提出輕率的理由，其實也是兩面刃 : 健保是不是也可以認為「醫院不夠愛惜資源」 : 一句話逕行認定醫院有浪費、無效率的(健保給付)醫療行為呢 : 文中前段所說的「道德風險」在商業保險中， : 主要並非後段所說的「不愛惜自己」 : 而是有意識的讓事件發生，不就說你忽略了住院非故意但故意不出院算不算道德風險？以下end 建議要拿商業保險跟健保比對先弄清目前商業保險的理賠方式吧！ : 但是蓄意把車撞爛，就不是事故，就不該理賠， : 在沒有特別設計的情況下可能賠到這筆，所以是 : 「基於被保險人道德因素而衍生出保險人的風險」所以要規避掉 : 不愛惜自己，或者從事高危險行業(醫生本身也是健康險的高危險行業) : 是商業健康險直接計算進費率裡的，和上述不同，這是他會賠付的部份 : 這對保險人( 指提供保險的保險公司、健保)而言是保單中的商業風險 : 然而健保是社會保險，基於一般性不會針對行業、先天生理特徵作保費區隔 : 因為你說醫生、工程師、雙薪家庭主婦、舉重國手「不愛惜自己」 : 說這樣的風險是「基於被保險人道德因素而衍生出保險人的風險」 : 是欠缺社會公平的 : 有另一層的道德風險是浪費理賠 : (並人是被保險人放任自己生病，而是不適度地就醫領藥) : 早期病人有看病多拿藥、偏好跑大醫院的習慣 : 但隨著健保對藥品給付的管制從給藥的那方捏著，再對醫院作分級自付 : 其實已經改善很多了 : 此外 : 在這個系統下，並不難發現 : 既然健保的給付都是流到醫藥體系 : 那健保如果理賠嚴謹、如果項目縮小當然醫院拿得到的額度就會更小 : 也就是說， : 醫藥體系認為健保給付太嚴是不必要，甚至不應該的節流的話 : 卻反而認為健保賠付民眾的界限過寬，這兩個訴求是矛盾的 : 又也許醫師會希望健保什麼該給付、什麼不該給付 : 應該讓醫院專業來決定、而不是傾向滿足民眾需求 : 但現實是醫藥體系是健保制度的賣方，健保是給錢的，而民眾是繳保費的 : 醫院也不可能聽藥商的話決定該進什麼藥吧 : ※ 引述《monyan (廢健保救台灣)》之銘言： : : 作者: hopkinsboy (Hopkins Boy) 看板: medache : : 標題: 請正視全民健康保險理賠過度寬鬆造成的道德風險 : : 時間: Wed Dec 22 04:05:09 2010 : : 原文出自醫生論壇： : : http://forum.doctorvoice.org/viewtopic.php?f=60&t=53666 : : 所有對保險有一點基本概念的人都知道，保險保費主要決定於「理賠事故發生機率」以及 : : 「針對理賠事故的理賠內容」，理賠事故發生機會越高、理賠內容保障越完備，對應的保 : : 費當然就越高。 : : 我們可以從日常生活中找到很多經驗，例如：只要買過車的都知道，車險的種類繁多收 : : 費不一，但原則上理賠條件越寬鬆，理賠內容越完善，保費就越高。一般私人商業健康 : : 險也一樣，理賠的疾病越多，理賠疾病發生機會越高，理賠的保障越完善，保費就越高。 : : 以車險而言，為了鼓勵大家小心駕駛減少理賠事故發生，實務上至少有幾個方法： : : 一、以保費的調升、調降來反應。一段時間之內從未發生理賠事故的話，再投保的保費 : : 就可以降低；反之，保費則會增加。 : : 二、理賠內容再完備通常也不會百分之百全車理賠，否則無異鼓勵受益人每隔一段時間 : : 就已以讓車子全毀或”失竊”的方式來換新車。 : : 三、即便有保險，理賠事故一旦發生通常還是需要搭配自付額，並且隨著事故發生頻率 : : 調整自付額高低。 : : 透過這樣的制度設計，讓駕駛不至於認為反正有保險公司負責理賠，道路駕駛時就可以 : : 比較輕忽、比較不重視駕駛安全，讓保險原始風險分攤的目的得以維繫又能降低道德風 : : 險。 : : 避免道德風險是保險的重要課題。對於所欲保障的利益和分攤的風險以及保費間的精算 : : 一定要很小心。 : : 再以房子的火險為例，假設理賠的金額高於房子本身的市價和保費，無異製造了受益人 : : 故意造成或容任火災發生的風險。 : : 更典型的例子是前一陣子沸沸揚揚的兒童壽險理賠限制，由於大多數兒童在家庭裡並非 : : 扮演生產者的角色，除了像「小小彬」這樣的極少數例外，兒童之於一個家庭的重要性 : : 絕大多數都是精神或心靈層面的，而壽險的考量則比較屬於經濟層面的，如果對於兒童 : : 壽險理賠的金額和保費沒有適當規範，父母故意造成或容任有巨額保險理賠兒童發生危 : : 險的道德風險將大幅提升。 : : 一個好的保險制度，一定得在如何降低道德風險的層面多花些功夫。 : : 我們的健康保險在財政負擔的面向上是試圖以國家之力保障全民健康，保費徵收是以「 : : 量能徵收」的概念行之，這是福利國家、社會福利的理想，只要制度設計符合公平正義 : : ，真正有能力的人多擔待一些社會責任，我想不至於遭到鋪天蓋地的反對。 : : 目前，整個社會的討論也都聚焦在此。 : : 然而，別忘了在保險事故的理賠上，健保也有其保險特性的面向。 : : 健康保險這個制度之所以造成這麼大的衝擊，關鍵就在於，純粹的保險應該考量「收支 : : 連動」，即前文所說『保險保費主要決定於「理賠事故發生機率」以及「針對理賠事故 : : 的理賠內容」』。 : : 我們的健康保險在「保費收取」上是採「量能徵收」的社會福利概念，在「保險給付」 : : 的概念上卻未能依照保險「收支連動」的精神，量入為出以保障健保財務健全。 : : 健康保險財務困難的原因是未量入為出，收取保費的方式是固定比例的「量能徵收」， : : 保險給付面卻是幾乎毫無限制的反向列舉，即「只有列舉不給付的項目，不再其中的全 : : 部給付」，這樣結構上的缺陷才是財務困難的原兇，和健保局無關當然更和藥價差無關。 : : 更何況，又低廉又便利的醫療給付，提升了讓一般民眾不再小心照顧自己身體的道德風 : : 險。也鼓動了，不管大病小病，急病慢病，都一定要獲得立即、完整診療的貪婪人性。 : : 健保如果不能像現實生活的其他保險，如：車險在制度設計上降低道德風險，再怎麼改 : : 革也只改了一半，破了大洞的容器不補，光是想怎麼加大水量，容器怎能有滿餘的一天？ : : 建議社會大眾也應同時探討以下面向： : : 一落實「收支連動」 : : 最重要的方法在於改採「正面表列」，以「量能徵收」的額度為基準，以「有限資源分 : : 配的公平正義」為原則，訂定健保給付範圍，不在列舉範圍者不予給付。 : : 二設計方法降低浪費與濫用的道德風險 : : 如： : : 1.以上一年度理賠事故發生機率來調整次一年度保費高低。 : : 2.自付額的合理調整。 : : 3.分級醫療的落實。 : : 4.個人每年配額的考量(可累積以資獎勵)。 : : 經濟弱勢又逢重大疾病無力負擔者，應另行以福利預算編列救助，以維繫健保財務健全。 : : 弱勢需要保障，國家責無旁貸！但若將「弱勢」保障成一種「特權」，難道又符合公平 : : 正義了嗎？ -- 生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己抱怨就是無法適切地表達出自己知足感恩善解包容微笑是最好的化妝品 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 61.225.145.83