健保10周年：大醫院巨人化 小醫院被夾殺
【記者黃靜宜、詹建富、楊惠君╱專題報導】國內醫療體系發展史上，民國84年3月1日健
保開辦，是一極為重要的分水嶺。從各級醫院家數，到各科醫師人力，其中的消長變化，
多少受到健保影響扭曲發展，接下來10年，國內的醫療體系何去何從？綜合各界意見，唯
有健保給付制度盡量公平合理、適度扶持偏遠地區醫療，讓各級醫院都有生存空間，才是
民眾之福。
「健保開辦後，地區醫院一家家倒，總額制度上路，更如雪上加霜。」去年醫界罕見地拋
開社會菁英的形象，宛如勞工抗爭般上街怒吼，令人記憶猶新，是怎樣惡劣的環境，讓這
些醫院「高層」忍無可忍？
台灣醫院協會提供的數據顯示，民國84年前後，醫學中心從14家，增為92年的23家；區域
醫院從44家，暴增到72家；唯一減少的就是地區醫院，從723家變成499家，足足少掉三成
。總計台灣醫院的家數是負成長的。小醫院萎縮嚴重，關閉的、換手經營的、轉為診所的
，不可勝數，難怪要上街一吐怨氣。
值得注意的是，醫院家數雖然減少，但是總床數卻增加，因此，台中健康管理學院講座教
授楊志良說，這代表醫療體系走向兩極化，要不就擴大規模成4、500床以上的大醫院，要
不就乾脆把病床收起來開診所。中小型醫院在都會區少有生存空間，僅能在若干中南部鄉
鎮佔有一席之地。
台灣醫院協會理事長張錦文表示，早年許多外科、婦產科醫師出來開30、50床的醫院，光
是開刀就能賺不少錢，但是健保開辦，貧窮的民眾也能上大醫院治病，小醫院失去生存利
基；加上長庚醫院設置後，帶動醫院朝大型化發展，小醫院缺乏足夠的資金、設備，也沒
有深厚的經營管理概念，自然被洪流吞噬。
地區醫院秘書長謝武吉則忿忿不平說，健保支付標準不公，是對小醫院的一大殺傷。同樣
收治住院患者，地區醫院醫師診察費只有227元，區域醫院268元、醫學中心293元。藥事服
務費、加護病房、隔離病房等，都是地區醫院最少，而且健保還限制地區醫院不能使用若
干高貴檢查或精密手術，「讓地區醫院一開始就輸在起跑點。」他說，地區醫院聘請主治
醫師的薪水不比大醫院少，藥師也不是只有半張執照，健保給付卻不成比例，難怪小醫院
要倒。
原本，健保開辦的理想應該是「小病看小醫院，大病看大醫院」，亦即落實轉診制度，健
保法第33條更有明文規定，但是依法，民眾上醫學中心的自付額高達一半，恐引起民眾跳
腳，迄今未能落實。目前的部分負擔金額，地區醫院和醫學中心差距不大，又不足以疏解
大醫院人潮。各級醫院發展如今呈現極度不平衡的狀態。
小醫院在醫院競爭中被夾殺，相較下，基層診所生態就穩定許多，偏遠地區在相關鼓勵政
策引領下，若當地生活機能不錯，反而能吸引醫師進駐，這以澎湖縣馬公市最明顯。
澎湖縣醫師公會理事長李子林表示，原本馬公市的基層醫師只有10人左右，直到健保局同
意離島地區的醫療院所免受合理門診量的限制，馬公一地在短短3~5年之間，基層醫師人數
增加了3倍。
曾任健保局總經理、現任台大衛生政策與管理研究所教授賴美淑表示，健保無意導引醫院
走向巨型化，小醫院會倒，與經營管理效率、醫療專業性等均相關。張錦文認為，大、小
醫院支付標準應該一致，政府並應協助經營不善的小醫院轉為聯合門診或慢性病、呼吸照
護中心等，偏遠地區的醫院更應扶持，才能讓醫療體系健全發展。
同樣受到健保制度影響的，還有醫師科別的變化。這幾年醫界都在談，內、外、婦、兒四
大科逐漸沒落，皮膚、眼科、耳鼻喉科等「五官科」「爆紅」。尤其外科的沒落更讓醫界
憂心忡忡，擔心國人將來開刀得遠渡重洋。
從衛生署統計歷年來專科醫師領證人數來看，民國80到84年這5年，共1254名外科專科醫師
，而85到89年，則減少為888人，足足減少366人。所幸，外科人力有回流現象，90年一度
少到僅131人領證，92年已回升到186人。
婦產科則還在「低檔」徘徊。健保開辦前後5年，領證人數減少157人，而且近幾年每年都
只有5、60人左右，與健保開辦前，每年至少有100人以上差異極大。
至於小兒科和內科人數減少的較不明顯，甚至健保開辦後有增加，似乎不如外界以為受到
健保衝擊。
外科和婦產科人力「拉警報」，醫界公認醫療糾紛風險日增、生育率降低是主要因素，還
有年輕一輩的醫師較注重生活品質，不想太累。但不可否認的，健保給付也扮演部分角色
，長庚大學醫學系主任黃燦龍說，以心臟手術為例，心導管給付高，開心手術反而低，就
引起不平之鳴。不過，近幾年健保局已注意到此一問題，今年7月將實施新修訂的醫療費用
支付標準表，納入「相對值」（RBRVS）表，以反映給付項目的醫療成本，並促使不同醫療
科別的平衡發展。以此來看，外科的未來，還不至太灰暗。
（940303民生報)
--
※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 218.166.210.47
medstudent 近期熱門文章
PTT職涯區 即時熱門文章
