Re: [感想] 一點小建議

看板medstudent (醫學生)作者dasein79 (白蓮教教主)時間15年前 (2010/05/17 12:44)推噓20(20推 0噓 2→)

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※ 引述《sheepin (諾亞小姐)》之銘言： : : 這篇我寫多了，想轉載的就轉載，版權沒有，翻印不究。看不懂的問阿羊。 : 下個月記得回來領一樣的肥料唷，啾咪~ *^.<* 阿羊開金口了，真高興，那就多說一點。基本上，精神醫學就是大雜燴，每個取向都鑽研的很精，你只要在任何一個取向上專研下去，藝成之後，就可以仗劍走天涯。台大跟北市療是精神科重鎮，但重鎮的意思不代表在那領域特別精通，而是他們是兼容並蓄的，尤其是後者。但是如果要比專精，各地一個名不見經傳的精神科醫師都可能在某些領域有驚人功力，他可能只是在某些沒有名氣的醫療院所的小醫生，但你不跟他過招，他通常也不會讓妳知道。就像上面那隻羊，你如果不跟她交手，你會一直以為他只是個賣花寶三號的小販。所以要學到勝任，盡量把自己擠到上面兩個地方的Residentship裡面。當然有些醫院的精神科是全體專長於某取向，榮總的生理走向就很明顯。對於已經接近psychi R位置的人，我會建議不要太偏主流，不然台灣主流在藥物，你在上述兩個重鎮既然找不到VS缺，你一離開那裡，你等於一輩子沒有出頭天的可能性。你必須找一個領域自己鑽下去。另外一個建議是：請把本行顧好，就像國父說的，國族主義都沒搞好，就搞世界主義。什麼是本行中的本行，就是現象學平台上的症狀學與精神病理學。因為那是共通語言，而語言是通往世界的道路。你有語言，你就能周遊於各個取向，或者說，在任何一個取向中，都可以在絕無破綻之中找出破綻。舉個例來說：覺得每個工作人員都是同一個意欲加害自己的人冒充的，這是要怎麼命名？拿一張紙，較個案在自覺每一秒到的時候，在紙上點一下。那點與點之間，都是個案主觀經驗中的一秒，那憂鬱症的點與點會比較密集？還是躁症？（憂鬱症患者與躁鬱症患者的主體時間經驗誰走的快？）這是哪一個精神領域的議題？精神現象可以透過十三個方向來加以描述。這是基本功夫中的基本功夫，也是R1會學的，不要貪多，把症狀學學好，就像英文一樣，單字多沒屁用，但是要學到向曾志朗那樣，在情急之下，還可以指著韓國跆拳道比賽教練用英文開罵。症狀學在synpnosis與oxford coretext都有，不要急著念symptom in the mind 這種精神病理學的書。要練習運用症狀學這種語言。其次，就是讀寫聽說。怎麼確定幻聽？男生女生？幾個人？對你講話還是彼此交談？從哪來傳出來的？當你轉頭，音源還是固定嘛？距離你耳邊多近？還是在腦中？為什麼你聽道而已，別人聽不到？他們是誰？妳認識嘛？他們幹嘛這樣做？他們來意如何？他們接下來有什麼計劃？用手指堵住耳多有用嗎？聽隨身聽壓得住嗎？ .... 試著列舉三十個問題，你問的越細，問出來的幻聽就越可信。而且，就算有人想詐病，你一聽就不對。再舉一例，患者說，幻聽沒了，怎麼確定？有醫師就高高興興地說，嗯，吃到第十四天，幻聽消失了，顯然該患者對XX精神藥物有效。我偶爾順口多問幾句，患者的回覆有：「玉皇大帝召集他們開會，所以這幾天三太子都不在，當然很安靜。」「他們（幻聽）說這位精神科醫師會害妳，你問你時，你不能講真話」「我告訴你喔，其實吃了藥後我發現，那醫師也是他們一國的，我當然不敢再吃藥。我是故意跟他講幻聽沒了，這樣他就不會藥物越開越多了。」「我已經準備好一隻小刀，晚上要割腕，我講真話，萬一被找到沒收怎麼辦？」「那位醫師他對我有意思，如果我跟他講真話，他不要我了，我也不想活了。」「那位醫師對我真的很關心，我不想讓她失望，我知道說沒幻聽，他會比較開心」「那位醫師的自卑感很重，很怕有人挑戰他，我試過，他不但不換藥，反而加藥，我今天看他臉色不好看，我先說有改善，過幾天在找個時機再告訴他」（通常台北市才會遇到這種回答）不過那些我都沒讓原本的醫師知道啦，不然我又要樹敵了。而且很多醫師都很努力了，讓他們治療的有成就感一點，有什麼不好。患者都能夠同理並 primary care他的醫師了，我為什麼做不到？我大概只會把那個要割腕的那位說到讓他不割腕而以。我個人的感覺是，太多人不重視症狀學，都喜歡當「差不多先生」，等到日後一頭鑽進自己的領域後，心理治療的說吃藥無效，藥物的說前者專講怪力亂神。事實上，精神科醫師最有利的地位，就是站在症狀學與會談學這兩個交通要道上面，因為這是通往各個治療取向的地方。而且，精神科醫師一旦闖入心理治療領域，在相同功力上，心理師根本沒招架之力，靠的就是這個症狀學，而不是心理師以為的精神科醫師會開藥。舉個例：也會見到有心理治療多年無效的。我在十分鐘內終止心理治療。（不是治好啦，是發現根本不適合心理治療），因為個案說：「我不是真的恨我媽媽，也不是因為像XX心理師說的，我對她又愛又恨。沒錯，我愛她，我不願意見到她被爸爸毆打，這會讓我感到很挫敗，覺得他怎麼沒辦法有勇氣一點，離開這家庭，一直要反覆留在家裡，三天兩頭被爸爸打。我覺得這也是一種精神虐待。可是我又不能做什麼，爸爸直接控制了我的大腦，我身不由己啊！」我說：「控制你的大腦？怎麼控制？」「我也不知道，他似乎有特異功能，他能夠直接控制我的大腦，把思緒塞到我腦中來，或者把思緒拿走，他還常常在我耳邊說話，叫我一定不可以－－」「你不是說他在大陸做生意？」「我也不懂。以前沒有。後來他離開家以後，我照樣可以聽到他跟我說話，然後每次回到家，就是打我媽，我媽她...」「等等，你先前不是找過XXX心理師嗎？他怎麼說？」（那位心理師是一位高手，我認識，功力很強）「他沒問我。我就沒說啊！」「所以他不知道？多久了？」「大概一年了，在我去找他以前就聽到。最近幾個月來，我甚至會看到我爸爸就在大白天穿過我房門走進來，我嚇得裹在棉被裡。」「XXX老師怎麼說？」「他說，那是因為我把恨意指向他，其實，我媽媽是我媽媽，我是我，我們是兩個不同的個體。爸爸跟媽媽之間自然有他們的問題。但你不需要為他們負責，那不是你的錯。父親並不會害我，我只是分不清楚我跟媽媽的不同，所以我才會這麼怕父親。她叫我想一想，父親是不是也是很孤單，他想跟媽媽溝通，但他做不到，因為媽媽聽不懂，老師說，我跟父親雖然看似敵對，但是我們的觀念比較接近，我可以聽他說，光聽就好，父親其實是很孤單，想要有人了解他的。我承認這點，可是，他不知道我怕的是穿過牆壁這件事啊！而且我怎麼敢跟他講？他一定說我瘋了！」來來來，猜猜發生什麼事？ 1. 待過 Psychi的 Clerk應該知道這個案不只是家庭問題而已。 2. 待過 Psychi的 Intern必然要懷疑個案可能有psychosis 3. Psychi R1~R2應該懷疑schizo，也要懷疑major depressive disorder 4. R3以上就應該注意到她的insight被保留了，而且抽象思維很好，而且密切注意他講那麼多話中，有無thought blocking的問題，注意formal thought disorder, 還有 delusion of being control 再來就要注意到：她對幻聽的反應並不害怕，是延續先前的父母關係角色障礙思維；但她對幻視反應很強烈，縮在被子裡。結果是什麼？這女孩因為父母衝突，安全感不佳，結果在同儕之間的人際關係不好（友誼是建立在背對背，彼此看各自的風景，一同分享的，基礎是信任。旦是信任感不佳的個案面對人際關係，是面對面，不斷觀察自己表現好不好，也觀察對方滿不滿意自己，中間毫無信任可言。而別人也不知道要跟他說什麼，因為沒有共享的事件基礎。個案只關心自己是否受喜愛與接納，但同儕有的跟喜愛熱門音樂的加入熱音社，跟愛玩股票的加入股票研習營，沒人知道要怎麼跟個案相處），個案將自己人際關係不好推論於自己太胖，so... 她吃減肥藥，裡面含有安非他命系列的藥物，結果出現psychosis。她的insight 良好，視幻覺讓他恐懼，但是她從小習慣對自己講話，對聽幻覺敏感度不高。所以，處遇就是，立刻用一點點抗憂鬱劑，利用抗憂鬱劑的噁心副作用，取代她原有的減肥藥效用，她才敢安心的停掉減肥藥，並加一點點SDA，讓psychotic 症狀早一點消失，增加她對新治療者的信任。絕口不批評舊治療者，以免激發她對於自己放棄舊治療者的罪惡感，等進入治療窗口後，才開始心理治療。上述這段大約花兩週。很可惜的，那位我認同的心理師，她沒辦法進行上述這兩週的治療，不是他不能用藥，是她對於精神症狀沒有辨識能力。這個 barrier突破後，心理治療才有開始的可能性。而生理取向的精神科醫師可以做到上述兩週，但可能偏向schizo，然後在 outpatient狀態下，她又吃減肥藥又吃抗精神病藥。燃後拉鋸個好幾年。接下來的發展通常是，醫師叫她媽媽接受衛教，了解到精神分裂症是不會好的。這女孩逐漸屈服於「精神分裂症患者」位置，即便沒再用減肥葯，也不敢擅自停止精神分裂症的藥物。然後，因為她升病了，父親回頭感到罪惡感，全家人開始團結大和解，一起協助她「與疾病共存下去」..... 哈哈哈，好一句與疾病共存。真是精神醫學界的 mood stabilizer啊！不想讓這悲劇發生，關鍵在R1~R2所學的症狀學。只要能分辨，即便不走心理治療，也可以轉介回去給心理師。用量表式的固定問有無用減肥葯，很容易錯過，因為這女孩自覺減肥藥是不好的，不敢講；而且它根本不胖，只是她把人際障礙歸因於太胖。你很難把她跟減肥藥想在一起。何況她根本就從來沒胖過。 That's all. -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 112.104.47.127

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