[感想] 芝士理論
針對近日鬧很大的新聞,個人有一些其他看法
某醫院以企業管理著稱,任何事務都會設置「標準作業流程」
全部的標準作業流程加起來比 Harrison 還要厚
但是呢,這些需要依賴「人」來執行的流程,
用的是什麼人?
有足夠的精神及時間嗎? 有確實依照標準嗎? 遇到變異知道如何處理嗎?
管理中心吝於人事支出, 只看數字績效,
沒考慮到員工的負荷上限,
對固有人員遇缺不補,兩個人當三個人用,便宜加班費比再招多一人更划算
也沒想到經驗的差異, 及資深人員的重要性
以為有了標準作業流程, 新進人員訓練一下就能完全取代?
如果大家有看過一些管理或品管的文章,
應該曉得一個名詞叫「芝士理論」,
(例: http://www.coloradofirecamp.com/swiss-cheese/index.htm)
個人或單一的失誤通常不會造成嚴重後果,
發生不良事件通常是由一連串的失誤所造成，大多是來自系統的失誤，
因此減少錯誤之最佳方法，乃是進行系統性之全面改善
套用在這次的事件,
可以想像層層關卡的警報通報功能及糾正功能失靈,
到底是什麼原因?
新進人員的缺乏應變經驗,跟資深人員的疲乏同等重要
管理中心對人員的不夠重視可能是讓芝士變軟,變得容易被穿透的原因之一
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