你的CT indication?
看板medstudent (醫學生)作者kyanchi (過得比你好)時間13年前 (2012/07/14 22:06)推噓74(74推 0噓 17→)留言91則, 74人參與討論串1/2 (看更多)
當我還是個初入急診這個暗黑森林的小鹿班比R1時.....
不知道為什麼,
每次想要開CT單子,
還是習慣性的請示一下VS的意見....
我懷疑全台灣是不是只有我這個R1才這麼凡事請奏上級~
如果是抽血, 照X光這種低等order...當然是先斬後奏甚至不奏也都沒啥問題,
但CT可就不一樣了~
每次都是帶著一種...向初戀女友詢問"我現在可以牽妳的手嗎"的嬌羞感..
向VS眨著眼尋求首肯...
比如說,
一個車禍, transient loss of consciousness的年輕人,
來到急診室已經忘了車禍當時發生啥事了,
然後不停詢問一旁的女友和母親..
"今天星期幾?...我現在怎麼會在這裡?...所以今天到底是星期幾?...."
這樣的問題每隔兩三分鐘重複出現一次,
逼得家屬都快瘋了..
她們衝到我的診療台前,
歇斯底里地抓著我的手臂說:
"醫生!!!.....難道不需要給他照個電腦斷層嗎?!!...."
唔....
我心頭一緊,
是呀~~
難道不需要照嗎?
如果要說evidance base,
按照那個"加拿大輕微頭部創傷照CT指引".......
上述的狀況,
好像是所謂的"moderate risk"呀~
33070.......
我打完了處置碼, 卻遲遲按不下那個enter鍵.....
"那個.....學長.....我們需不需要, 給那個xxx照個CT呢?..."
我邊問臉上邊飛過一抹紅霞,
直如日本漫畫裡的妹役.......
"我們再留觀看看好了, 現在照大概也照不出什麼東西來~"
是~
然後我把學長的這段話複製貼上,
原封不動的吐給家屬聽~
病人也聽的很認真...
"所以.....今天到底是星期幾..."
星期六....
微笑回答完這個病人現階段最在意的問題後,
我轉身逃走..
留下顯然沒有比較放心的家屬~
這個疙瘩如影隨形地存在著,
因為當我還是R1(或應該說是更低等的PGY1..)時,
護士們為了提升急診品質與病人安全,
每天檢給我的病人大概用十隻手指都數得出來,
(少到每次我都要用渴望的眼神凝視著檢傷小姐....遇到不熟的我就可以直接烤肉了~)
所以一個病人什麼應該做還沒去做,
就會形成很大的衝擊~
現在這個病人就是如此....
有人做了個研究,
幾千個輕微頭部創傷(GCS 14~15)病人的data拿去分析,
分成幾個group:
1. 不分青紅皂白全部抓去掃CT,
2. 根據"加拿大輕微頭部創傷CT指引"而去掃CT,
3. 反正我就是不掃CT你咬我阿笨蛋...
三組去比較總醫療支出,
發現還是第二組最合乎經濟效益,
也就是說,
第一組顯然太浪費, 第三組顯然會出現一堆醫糾加上賠不玩的錢,
唯有照著guideline來才是王道阿!!
一想到這個研究, 我又奮起了,
我再度回到學長的桌前..
"學長, 那個一直在問今天星期幾的病人....家屬很憂心~~"
其實我可能比家屬更憂心~
"所以我們要不要乾脆給他一張CT緩和一下大家的情緒呢?"
我說得誠摯,
如果句與句的中間再嘔個一兩口鮮血可能會更夢幻些..
為了人類的永續發展學長你就答應了吧!
"好阿~ 你覺得有必要就照吧...."
我感激涕零,
衝回電腦前打出了那個僵持了好久的33070,
然後病人就咖拉咖啦地被推去CT Room了.....
結果是沒事~
沒事的CT, 理論上是皆大歡喜...
但卻在這位菜鳥醫師的心底投下了一顆小石子, 泛出了陣陣漣漪...
沒事?!
所以我還是窮緊張了...
所以我點出33070的那顫抖的雙手,
只是一個被家屬病人左右而無自己堅持的憑據罷了~
但當我點下這個order的同時,
我應該期待著接下來必然要有某個有意義的finding嗎?
我應該為CT上呈現白花花的一片ICH, SAH而喝采嗎?!
顯然不能肯定吧!!
可以的話,
我也想做個..
病人一來, 我就能自信滿溢著道出他可能的問題,
然後以最精簡的order達到最直接的解決方式...
我也想讓自己有著最輕鬆的笑容, 去化解病人那急切想要做各種檢查的渴望~
所以某個手指戳到桌角, 俗稱"吃蘿蔔"...的病人,
嚷著說要照x光,
我就這樣跟他說了...
"這不用照的呀~~~以前打籃球, 十支手指都吃蘿蔔吃過一輪了~~
我也沒去照過啥x光...."
但他很堅持,
他想要照個安心,
我輕蔑的笑了笑, 說:
"好啦...你想照就讓你照吧~~"
我只是把他當成另一個中部刁民了~
吃蘿蔔就跑來急診,
套句張大夫的話...不是psychi是什麼?
片子洗出來.....
看著他食指指骨, 出現了一個Y字型的裂痕....我目瞪口呆.........
幹林老師阿!
有誰吃蘿蔔吃到骨折的阿!!!
這能怪我嗎?!!
這不合常理阿!!!
難題不在於我是否能接受自己是個蠢蛋的事實,
而是在秋過一陣後....如何將最後的結果和一開始的說明, 作最圓滑的修飾....
我還是硬著頭皮跟這位病人解釋了剛洗出來的片子長什麼樣子,
從頭到尾,
不敢抬頭起來正眼面對他~
醫生你剛剛是怎麼說來著? 講大聲點聽不見!...吃什麼?...甲菜頭是吧~~..
那骨頭斷掉又是怎麼一回事?!
另外一次,
一個身材壯碩的警消弟兄,
肚子撞上交通錐後來到急診..
右下腹肋緣疼痛,
x光下沒看到什麼裂痕,
FAST下也沒有異常,
但他說他呼吸的時候會感到刺痛....
曾經有那麼一個瞬間, "何不給他掃張CT?"這個聲音在我心底響起,
(我不確定是天使還是魔鬼說的....)
但曾幾何時..."CT是個奢侈的東西",
甚至"CT IS SIN!!"之類的奇怪觀念被植入我的腦海之中,
好像為了點無關痛癢的小Symptom and sign就去切CT就是弱者的行為~
所以我像個小孩子辦家家酒一樣,
貼起了假鬍子..
裝起VS老成的模樣,
硬是Hold住了這個念頭,
只是打了個止痛將他留觀,
經過幾個小時, 他吵著要回家, 經過VS同意後...我key了出院的order~
三天後他又回來了,
抱著肚子臉色蒼白著回來..
生命徵象雖然穩定,
但這回CT是切下去了....
splenic rupture.....Grade IV
肋骨根本是已經斷了~只是當初照的X光下什麼鳥都看不到...
但CT下是一目暸然~
然後病人就被抓上去開刀了~ spleen已成一片血肉模糊,
也幸虧他還記得當初他出院之時我叮嚀的"有任何變化隨時回來"...
事情沒有演變到最壞的地步...
也許第一次,
那一張電腦斷層就是不應該猶豫的吧...
也許他碰到一個indication比較鬆的大夫,
就不會多受那一些苦吧~
除了省錢, 阻擋我們去切CT, 去做高級檢查的...還有什麼冠冕堂皇的理由?
長久以來,
order不超過十個一直是我的理想目標,
最好是什麼科技都不要用,
光憑一雙手一張嘴, 像個小鎮醫師一樣, 摸出病人所有的疑難雜症,
"這位先生, 您週遭的氣息有一點甜甜的果香呢~~
什麼都不用說了...您這是pseudomonas的感染...讓我來給你打點Tazocin吧~"
這似乎是最高境界了~
但經歷了一些事, 見識了一些人以後,
突然發覺...
有時候,
身為一個菜鳥醫師,
凡事小心些, 單子比別人厚一些也不見的是壞事阿~~
這是另一段關於一個VS的故事了, 我們姑且稱他為Dr. Happy......
他高傲, 但是宅心仁厚...
"X大夫, 這個病人說他有點喘啦...他..."
"欸我看這一定是個pulmonary embolism, 趕快給他全套抽一抽, 再給他掃一個CT,
然後等片子出來就把白板上面那些VS全部會一會叫他們下來寫幾個字, 今天我看胸
腔科是誰..
太好了是A大夫, 他是我們急診之友阿~ 那電話也不用打了你直接收給他就好了~
嘿嘿嘿..."
他謙虛, 但是受萬人敬仰...
"X哥!!你order可不可以不要那麼多阿!!"
"矮壓...阿我就不會看阿........"
"你怎麼不會看, 你神醫咧喲~...."
大家給他一個稱號, 叫做Dr. Happy......很快樂的醫師~
當所有的VS都在將自己的CT indication越勒越緊, 將order越磨越薄的時候,
這位傳奇性的人物,
他選擇了反其道而行...
給我全新視野, 讓我見識到醫療的另一個新境界~
"唉呀哎呀....慘了慘了...外面那個阿公仔, 你看他喘的..應該是我們的...
我看跑不掉了, 跑不掉了..."
病人還沒進來,
透過自動門上的透明窗,
Dr. HAPPY已經檢好傷了..
原本放在大腿上緣一雙舒服姿態的手已然移到鍵盤上,
蓄勢待發~~
"你先去問一下history...然後我order直接key一key...嘿嘿, 拜託一下~~"
唔~
我以為history和order這兩件事應該是一前一後的,
原來可以並行不悖阿!
然後我走到床前,
病人正咻咻地喘著氣..air hunger狀態~
"阿伯, 什麼時候開始喘的呀?..."
病人好像還沒開始回答,
我身後的印表機已經開始嗡嗡的運作起來了...
我下意識回頭一望,
雪片般的order已經開始瘋狂飛出~~
然後小姐們的臉色也開始染上一層青綠色....
問完history結束PE,
我回到原位向他報告,
雖然我覺得是多此一舉, 畢竟所有你想的到的檢查都包含在那一疊三吋厚的order中了~
但Dr. Happy顯然覺得不夠..
"我想....還是要給他掃個CT.....不然我跟你講~ 胸腔科不會那樣甘心就收的啦~~"
CT之於Dr. HAPPY, 大概是EKG之於我吧....
據說他key出來的CT單是全國排名前幾的~
這讓傳說中"術前一張術後一張轉出加護病房再一張 有任何變化再一張"的
NS doctor大概也難以望其項背~
如果要認真問他CT indication是什麼,
大概跟所有教科書寫的"on endo的indication"一樣...
"當你腦海閃過一絲做CT的念頭時, 就是該做CT的時候...."
所以當urosepsis的病人在煩惱不知道要收給誰的時候,
Dr. Happy除了下達了"我需要一個有hydro的echo"以外,
還順便開了張CT....
"我跟你講, 要是CT都看到有hydro那GU man就更賴不掉了~~"
CT都可以開的這麼豪放,
那些低等的抽血order就更不用說了~
我曾經接了一個病人,
order都開好了,
但Dr. Happy在路過急內的時候認出了這是他的老病人,
然後就在我的處置後再批哩啪啦打出一長串讓人眼花撩亂的order...
小姐東西備好後,
又眼睜睜看著印表機吐出雪花片片..
我只能以最無辜的表情宣誓...這不是我的主意阿!!
的確,
抽了一堆血, 開出一堆order, 是會造成執行者的負擔的~~
想當年在當intern的時期,
不知在多少個凌晨六點半的時刻, 邊詛咒著血液科的R邊拿著一大管火箭筒抽晨血...
我想,
任何一項需要自己來完成的order,
在開之前都會更謹慎去思考的~
像從前北榮intern多如牛毛的年代,
急診室只要是來了個吐coffee ground的病人,
R一定是要我們NG + irrigation, 少說也來個1000c.c~
現在intern變成稀有生物,
換成R要自己洗,
我想indication會抓得嚴很多吧~~
亂槍打鳥就一定是罪惡嗎?!
有一個病人來到Dr. Happy的診間,
他說右胸有一點痛痛的~
除此之外沒有別的症狀..
血壓一百二十幾,
x光下一切正常.....縱膈腔也沒有寬.....
試問...
你會給他切CT嗎? 還是會在EKG, enzyme, 各項檢查都正常之後..
將它當成肋間肌痙孿送他一顆solaxin讓他回家?
Dr. Happy送他去切了...
結果是個Type A aortic dissection,
馬上被CVS抓去開急刀了~
一條命可能因為這樣寬鬆的indication而獲救,
當我們醫療人員自私地以經濟成本效應, 去算出應當遵循哪一條guideline,
(或甚至將建議的guideline直接當成一種不了解民間疾苦的奢侈品..)
我們得意的宣稱,
因為少做了幾percent的高級檢查..省下多少成本,
...
但人命應該以多少價值去量化呢?
這之間的損益是可以如何去計算的呢?
簡單的陪償金, 可以反映出其中的得失嗎?
我不在指責或股吹什麼,
我只知道,
這個病人算他運氣好....他碰到了CT indication如此寬鬆的Dr. HAPPY.....
同一天下午,
有個抱怨胸痛, 微喘的六十多歲婦人的病歷交到了我手上...
我看完了之後,
以一般chest pain的處置流程,
給她氧氣, 讓她含NTG...
Dr. Happy看了看, 說:
"我看這搞不好又是個aortic dissection...還記得早上那個case嗎?...
我跟你講不要客氣了, CT就給他催落去了..."
VS說什麼我通常都不太會反抗的,
更何況是這個今天才立下大功的Dr. Happy..
我甚至照著他說的,
胸部肚子一起切~
結果出來了....
沒有aortic dissection,
但卻在她的肝臟發現了一大團heterogenous mass...
這大概是我第一次,
語重心長的向家屬解釋這樣初次發現的腫瘤...
當然,
我用盡一切外交辭令,
這些矯飾的言詞讓教育程度低的病人的丈夫沒搞清楚狀況,
但病人西裝筆挺的兒子顯然知道問題的嚴重性..
然後他決定帶母親前往center詳查治療,
這是個明智的決定~
"醫生...謝謝你阿..."
. . . . . . .
. . . .
不要跟我謝謝,
這張胸腹CT還是Dr. Happy的主意......
但即使是Dr. Happy,
也是有CT切慢一步的時候...
中年男性,
掃墓完之後,
胸悶痛, 冒冷汗, 喘...送至急診內科~
在氧氣, NTG和aspirin之後症狀稍微緩解,
vital sign穩定,
EKG看來沒問題,
Gas也是好的...
cardiac enzyme沒高,
當所有人都認為這是個unstable angina,
將病人放在第一床留觀,
而我正要上去多問他一些問題的時候...
病人眼睛斜上吊,
雙手蜷縮了起來...開始陣陣擺動.....
seizure?!!
然後一瞥眼見EKG monitor, 心跳down到40幾下~
趕緊ambu bag開始壓,
當小姐抽好atropine後,
他的心跳卻又開始往上飆昇, 到140, 150下...
接著長吁一口氣,
病人恢復意識....心跳再往下回到正常~
seizure?...brain hypoperfusion?....所以是....?
Dr. Happy這下才想到了陪伴我們度過風風雨雨的CT大神,
並緊急撥通了電話給心臟科要他們帶著cardiac echo下來助威...
在這期間,
病人又反覆著seizure-->bradycardia-->tachycardia-->意識恢復...的循環~
而他臉色也開始越轉青灰色,
也越來越喘了...
在有意識的時間, 他開始歇斯底里的大叫"我快不行了...我很難受!!.."
在他佈滿血絲的眼球上,
所有人都感受到不安的氣氛...
CT做完, 心臟超音波掃完...答案揭曉~
在右心房黏著一顆大血栓, 隨著血流在心房心室口來回漂蕩,
而這個答案來的有點遲了..
因為幾次seizure attack後,
死神之鐮作了最後一次的舞動...
apnea...
心肺停止..
插管, CPR...
最後的手段就是CVS的ECMO,
雖然順利的on上去解救了這個病人的循環...
但在長時間hypoperfusion下,
還是免不了要MODS...
最後"葉醫師"沒能再妙手回春....
CT之類的......有時候真的幫的上忙~~
這是我想奉之為圭臬的格言..
以往CV老教授總是強調心音的重要,
憑著幾乎無成本的心臟聽診, 就能診斷出各種疾患...
但事實上是,
Cardiac echo的普及,
讓心音的角色變得不那麼重要,
三五十年歷練出來的"神之耳", 被證實不若直接作echo來的有效率及準確~
CT呢?
當那一絲"我想給他掃個CT"的念頭劃過腦海,
我在依稀的光華中彷彿看到了那潛伏著不露猙獰表象的aortic dissection,
那被胸痛的薄紗掩飾著的hepatoma,
還有最後揮著死神之鐮的cardiac thrombus...
我們應該將這些只視為一種特殊的...miss掉也不會有責任的個案....
或是值得投注最好的資源...去賭, 去搏..的可能性~
我想這是每個醫師,
在醫療戰場上,
都在煩惱著..在自我追尋著的選擇....
畢竟現在的醫療環境, 不是你我想要幹麻就幹麻的世界了~~
所以你的CT indication是?
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