[轉錄][理賠] 日額、實支、混合型-醫療理賠-請 …

看板money (賺錢)作者wallsons (持股選舉前不會變更)時間18年前 (2007/11/21 00:39)推噓0(0推 0噓 0→)

留言0則, 0人參與討論串1/1

※ [本文轉錄自 CFP 看板] 作者: elvies (別再給我打分數了--) 站內: CFP 標題: [理賠] 日額、實支、混合型-醫療理賠-請領有方- 時間: Sat Nov 17 20:27:28 2007 Δ-醫療險理賠- -申請有要領- 資料來源：經濟日報（http://0rz.tw/423k4）作者：陳嘉文 -泰安產險副總經理- 【2007年8月9日】 ========================================================== 醫療險種類眾多，各家保險公司名稱、定義也不相同，不論是實支實付型、定額給付或是帳戶型的醫療保險，一般民眾不易從名稱知道保障內容與理賠範圍，除於投保前詳細瞭解，理賠申請時也有一些要領。 ========================================================== ①、瞭解承保範圍，掌握理賠的要件￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣保戶於申請理賠時偶有發生無法獲得理賠的情形。常見的原因是對名詞定義認知有誤差。舉例而言，保單條款中定義就醫的「醫院」必須是領有開業執照且設有病房的公私立及財團法人醫院，一般的私人診所的醫療費用則不在承保範圍之內。（除醫院外，中醫的理賠糾紛也常見，西醫請領上較無爭議） ②、瞭解理賠給付的方式，選擇有利的方式申請￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣一般住院醫療險保單在「給付方式」分為日額型、實支實付型與混合型共三種。 ①﹌﹌﹌②﹌﹌﹌﹌﹌ ③﹌﹌﹌﹌﹌住院日額型保單大多數是依照住院天數每日定額給付，不論保戶於住院期間花費多少錢，或是實際上是否有升級住二人或一人病房，給付都是採固定金額，保戶可自行運用。（日額1單位為一系列理賠項目之"基數"。2單位則基數乘2）住院實支實付型保單是依照住院實際醫療的費用來申請理賠，一般而言給付項目包含每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金三項；但舉凡每日病房或是雜費等方面，皆有每日或是單次最高請領金額的限制，依保單內容而有所差異，可於住院之初即事先瞭解。（依"收據"上費用，"限額內"雜支:血液費、指定醫生etc.）混合型保單保戶可以就「日額給付」或「實支實付」兩種內容二擇一方式理賠，保戶可選擇對自己有利的方式申請理賠。（1.計算日額給付額 2.看收據支出額兩者金額，取高理賠） ========================================================== ③、備齊理賠所需文件，加速保險金給付￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣保戶在住院醫療辦理出院時，可同時請醫院開立相關的證明文件，避免未來需再重跑一趟，或是遇上無法補發的困擾。就住院日額型保單而言，因理賠採取定額給付，因此理賠文件以醫院醫師開立的診斷證明書或住院證明為主。（診斷證明書給申請多份，故"日額型請領沒有單據上衝突"）住院實支實付型保單理賠文件除醫師診斷證明書，仍需準備醫療院所開立的收據正本、項目明細，如需以副本申請理賠時，保戶應在投保前事先告知保險公司，確認自身理賠時的權益無損。（部分公司可採醫療實支收據"副本"，可採副本理賠2家以上）而混合型保單則需事先計算實際支出的金額，再依照對自己最有利的方式提出理賠。（若有2家混合型，但收據正本僅一份，其一可轉日額型申請） ======================================================== ④、限期內申請理賠，避免超過消滅時效￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣一般住院醫療保險單多規定保戶需於事故發生後五日內通知投保的保險公司，而保險公司必須於保戶備齊所有申請文件 15日內給付保險金。倘若因為特殊因素保戶無法於時效內申請理賠，必須留意事故發生至今是否已超過兩年的理賠申請時效，以免超過保險消滅時效而無法理賠。（事故發生，請儘早向保險業務員或公司提出告知） ⑤、必要時保險公司得調閱病歷，但保戶不用負擔相關費用￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣當保戶完成理賠申請手續後，保單條款規定保險公司於必要時得經保戶同意調閱就醫相關資料，相關衍生的費用則由保險公司負擔。並非所有的疾病醫療申請理賠都可以獲補償，例如「既往症」是在投保之前，就已經存經醫師在病歷上紀錄的疾病，將影響保險公司理賠給付。因此保戶於投保前向醫師查證自己過去的病史，並於投保時依告知事項據實說明，以避免影響日後保險權益。 ======================================================= 附註：ε醫療險按「理賠方式」分：1.日額 2.實支 3.混合按「保障期間」分：1.定期 2.終身險 PS：終身險理賠方式僅：日額型 ε醫療險之特性： A.給付「疾病」或「意外」造成事故 B.不分類別，前提是「必須住院」（除：門診手術或意外險日額或實支，免住院前提） ε醫療險細部差異： A.條款：1.除外責任 2.手術不在表內協議方式 B.型態：1.日額給付：各家給付項目多寡不同 2.實支實付：各家限額高低不同（混合型同時參考1.2.情形） -淺見，謝謝- -- 我欲與君相知- 銀碗的凹度蘊釀著光的秒數，我們共同躺成半球型的雪，把時空熨出歪斜的空白。上邪注‧林耀德 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 124.8.13.100 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.5.83