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Re: [理賠] 關於遠雄RSJ實支實付的問題

看板Insurance (保險)作者 (人走茶涼)時間3年前 (2020/10/15 20:23), 3年前編輯推噓12(12推 0噓 29→)
留言41則, 9人參與, 3年前最新討論串2/3 (看更多)
※ 引述《Js1233 (尸ㄒㄒ你T.M.雜碎)》之銘言： : 本人三年前有作過大腸鏡，當時有割息肉，所以保險相關理賠沒問題 : 當時醫生建議3年後再來檢查，故近期照醫生建議再作一次大腸鏡， : 醫生檢查完，沒有息肉可割，說整個腸道狀態不錯 : 本來要請醫生開診斷證明，想申請保險的實支實付 (因為麻醉要花3500) : 不過他說因為無手術行為，這樣只能算檢查，我聽了只好作罷 : 後來回去找了一下我遠雄的保單 : 其中的RSJ(遠雄真安心醫療保險附約)， : 主要在實支實付方面，RSJ-7有附一個「手術項目及費用表」 : 其中 一、結腸直腸及小腸 的第5項有一個「直腸鏡檢查術----10%」 : (%數取自本人手術費用5萬的成數，10%即實支最高上限5千元) : 因為該項不太明確，大腸鏡檢查一定是要先經過直腸的， : 後來我就直接打給遠雄，再轉接理賠部 : 直接問說：我只檢查大腸鏡沒有割到息肉，但RSJ-7的附表有列到「直腸鏡檢查術」 : 是否符合實支實付條件？ : 對方回答說如果請醫師開的診斷證明有「直腸鏡檢查術」字眼 : 那麼可以送件看看，再由理賠部評核.. : *********** : 其實我也有先私下問我的保經業務員，他是保經非遠雄的，輾轉問的結果應是不會賠 : 我個人也覺得機會不大，但如果要送我就得再花掛號費和診斷證明的費用(算一算450) : 怕送下去多花450，然後變成空包彈，所以想請教有人有對RSJ的手術附表有瞭解嗎？ : 身邊有沒有送「直腸鏡檢查術」還能成功實支實付的例子？謝謝 我沒有送過rsj的直腸鏡檢查術理賠，但處理過大量拒賠，從不賠到賠 可以跟你說已知的信息是這些 1. 大腸鏡跟直腸鏡是不同的檢查，大腸鏡比較深，直腸鏡比較淺 2.rsj條款有一條不在手術表的手術，比照相當程度的手術倍率理賠 3.你如果不是照直腸鏡，醫師應該也不能幫你診斷書大腸鏡寫成直腸鏡，把大腸鏡診斷書 送件，理賠員會不會爽快直接賠，我不知道 4.但基於2的理由，不是做直腸鏡檢查也是要比照相當程度手術，所以是要賠，不賠保險 公司就是違反合約條款，而這部分條款寫的沒啥灰色地帶，很明確，所以不賠就申訴，申 訴後99%機率是會賠 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 101.12.131.39 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1602764583.A.636.html
推
10/15 20:35, 3年前 , 1F
但尷尬的就是大腸鏡會經過直腸，也只能試看看了,而且RSJ的
10/15 20:35, 1F
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10/15 20:36, 3年前 , 2F
第11條保險範圍，有說明這是被保險人「住院期間」所發生的
10/15 20:36, 2F
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10/15 20:37, 3年前 , 3F
費用，這個是業界長期下來有通融的結果，不然醫療實支又要
10/15 20:37, 3F
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10/15 20:38, 3年前 , 4F
住院，以我來說以往的理賠一項都過不了.....感謝您的說明
10/15 20:38, 4F
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10/15 20:46, 3年前 , 5F
我就試看看吧，第一步先請醫生照開，他如果只肯開大腸鏡檢
10/15 20:46, 5F
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10/15 20:47, 3年前 , 6F
查術，我就會照L大所言附RSJ-9所言的「比照相當程度手術」
10/15 20:47, 6F
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10/15 20:48, 3年前 , 7F
就是只需要那個10%就夠了(因為麻醉+掛號+診斷證明不到5千)
10/15 20:48, 7F
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10/15 20:50, 3年前 , 8F
如果還是不給賠，視情況也許不申訴了，因為我的確也沒住院
10/15 20:50, 8F
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10/15 21:08, 3年前 , 9F
12條第二項有寫外科手術不用住院，那你可能又會問，
10/15 21:08, 9F
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10/15 21:08, 3年前 , 10F
但直腸鏡檢查 也算手術嗎？算，直腸鏡檢查必然
10/15 21:08, 10F
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10/15 21:08, 3年前 , 11F
算手術，因為他自己寫在手術表裡面。那直腸鏡檢查
10/15 21:08, 11F
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10/15 21:08, 3年前 , 12F
算"外科"手術嗎？算，他條款的寫法來看(附表的註4)
10/15 21:08, 12F
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10/15 21:08, 3年前 , 13F
，整張手術表裡面的都叫外科手術。再加上第二點，
10/15 21:08, 13F
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10/15 21:08, 3年前 , 14F
條款沒有定義何謂手術及何謂外科手術，第三點，手術
10/15 21:08, 14F
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10/15 21:08, 3年前 , 15F
表內裡面有的手術確實是不需要住院做，那麼如果強
10/15 21:08, 15F
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10/15 21:08, 3年前 , 16F
制規定要住院才理賠，就矛盾了，所以不用擔心沒住院
10/15 21:08, 16F
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10/15 21:08, 3年前 , 17F
不算數的問題
10/15 21:08, 17F
推
10/15 21:31, 3年前 , 18F
感謝L大回答，那我就先去開證明看看了,有後續會版上寫結果
10/15 21:31, 18F
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10/15 21:31, 3年前 , 19F
出來，感恩 ^_^
10/15 21:31, 19F
※ 編輯: love26383968 (49.214.147.200 臺灣), 10/15/2020 23:26:31
推
10/16 00:49, 3年前 , 20F
超強，大推～
10/16 00:49, 20F
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10/16 16:08, 3年前 , 21F
最大的問題在於手術必要性，這是檢查不是手術
10/16 16:08, 21F
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10/16 16:08, 3年前 , 22F
直腸鏡檢查術應該是有明顯懷疑某種疾病，進行檢查
10/16 16:08, 22F
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10/16 16:09, 3年前 , 23F
表達的不是很好，這不是有病癥的檢查，頂多算是一般
10/16 16:09, 23F
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10/16 16:10, 3年前 , 24F
體檢，難以認定有其醫療必要性
10/16 16:10, 24F
推
10/16 16:17, 3年前 , 25F
可以主張醫師認定有其必要性
10/16 16:17, 25F
推
10/16 17:19, 3年前 , 26F
他這個算定期追蹤檢查，不算健康檢查，其次條款也未
10/16 17:19, 26F
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10/16 17:19, 3年前 , 27F
區分何謂追蹤檢查，健康檢查，診斷性檢查，多餘檢查。
10/16 17:19, 27F
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10/16 17:19, 3年前 , 28F
不能只是寫個直腸鏡檢查術10%，人家理賠時再移動球門
10/16 17:19, 28F
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10/16 17:19, 3年前 , 29F
說要OO檢查才算，XX檢查不算哦^.<
10/16 17:19, 29F
推
10/17 05:07, 3年前 , 30F
RSJ本來就會賠門診手術，連牙科手術都賠，完全不是融通
10/17 05:07, 30F
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10/17 05:07, 3年前 , 31F
的
10/17 05:07, 31F
推
10/17 05:10, 3年前 , 32F
自費身份補骨粉，收據補骨手術3萬直接打折賠，能賠這種
10/17 05:10, 32F
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10/17 05:10, 3年前 , 33F
的實支也沒幾款
10/17 05:10, 33F
推
10/17 09:44, 3年前 , 34F
這張我有買還算不錯可惜只買一單位門診手術雜費也沒有理賠
10/17 09:44, 34F
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10/17 09:44, 3年前 , 35F
，要靠全球那張補強門診手術雜費
10/17 09:44, 35F
推
10/17 12:13, 3年前 , 36F
門診手術當天費用限額賠，不會分雜費還是手術費
10/17 12:13, 36F
推
10/17 13:20, 3年前 , 37F
真的嗎？哪這張實支還真的不錯
10/17 13:20, 37F
推
10/17 15:37, 3年前 , 38F
推 quiet93，我認識一些高手 也賣RSJ
10/17 15:37, 38F
推
10/18 20:09, 3年前 , 39F
RSJ的門診手術理賠，只有手術費的額度會啟動，雜費完全
10/18 20:09, 39F
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10/18 20:09, 3年前 , 40F
不啟動，所以不在表上的多少有些變數。好處是手術相關的
10/18 20:09, 40F
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10/18 20:09, 3年前 , 41F
費用全部可放手術費理賠。
10/18 20:09, 41F
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