[請益] 衛生署公告的中文病歷範本

看板medache (醫療心酸)作者fyhsurgery (豐醫外科)時間16年前 (2010/04/25 10:52)推噓3(6推 3噓 18→)

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這幾天很冷清看社工的團結與行動力很汗顏 PO個東西給大家娛樂一下 ============================================================================= 公文：省略，反正就是「請貴院參照辦理」 ○○○○醫院中文病歷摘要（住院版）病歷號碼：XXXXXXX 姓名：XXX 性別：X 身分證字號:XXXXXXXXXX 出生日期：西元XXXX年XX月XX日地址：○○市○○路○號入院日期：西元XXXX年XX月XX日出院日期：西元XXXX年XX月XX日出院狀況：□治癒 □病情改善、改門診治療 □不變 □轉院（轉入醫院：） □死亡診斷（中英文併列）：主訴（中文書寫）：右小腿紅腫熱痛併發燒約兩天病史： 1.現在病史（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）： X先生為45歲男性病人，3天前無明顯誘因出現右足背紅斑，迅速於一天之內擴散至右小腿前側與後側，於兩天前進展至明顯的小腿紅腫熱痛，並且有發燒、畏寒等症狀。兩日前於台北○○醫院皮膚科就診，經投與抗生素dicloxacillin治療，病況並無好轉，於今日凌晨前來本院急診就醫。急診發現體溫39.3℃，白血球18.6 K/μL，分葉形白血球 (Segment) 92%，C型反應性蛋白(CRP) 20.45。系統回顧發現病人並無呼吸道症狀，亦無腹瀉、腹痛、嘔吐等症狀，大小便亦無異常。食慾、睡眠尚正常。擬住院給予靜脈注射抗生素治療。 2.過去病史（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）： 10年前有類似病史，經治療後好轉，診斷為蜂窩組織炎。自訴過去無高血壓、糖尿病、肝炎、肺結核、血友病等疾病。自訴過去無外傷、手術及輸血情形。自訴過去無藥物及食物過敏。預防接種紀錄不詳。 3.個人史（中文書寫）：台灣出生、長大，近五年在大陸工作，從事國際貿易工作多年。未涉及疫區及傳染病區。自訴過去無嗜酒。吸煙6年，每天10支。 4.婚姻生育史（中文書寫）: 已婚、育有三子。 5.家族史（中文書寫）：自訴家族中無類似疾病患者，自訴家族中無肝炎、肺結核、高血壓、糖尿病、血友病及腫瘤等疾病。身體檢查（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：體溫 38.9℃ 、脈博 100次/分、呼吸 22次/分、血壓 100/70mmHg 發育正常，無營養不良，神智清楚，精神稍疲，以臥床入院，可自行翻身。定向力、計算力正常。無貧血貌，顏面、口唇無發紺。無黃疸。頭顱、五官無畸形，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，外耳道、鼻腔無異常分泌物。伸舌居中，雙側扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸音清，雙肺無乾、濕性囉音。心界正常，心率80次/分，心律規則，各瓣膜聽診區無病理性雜音。腹平軟，未發現胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，無觸及腫塊，無壓痛或反跳痛，肝大小正常，無觸痛，肋下無可觸及之脾臟。肝區輕度叩擊痛，雙腎區無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音約4-5次/分。外生殖器及肛周未檢查。脊柱和四肢無畸形，活動度正常，脊柱無壓痛和叩擊痛，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，無引出之病理徵。皮膚檢查發現右足背與右小腿有明顯紅腫與壓痛並伴隨明顯水腫。手術日期、方法與所見（中文書寫為主，專業術語文字可加註英文）：無住院治療經過（中文書寫為主，專業術語可加註英文、藥物名稱可用英文）：住院後，X先生接受靜脈注射Augmentin治療，第二天之後退燒，白血球計數有由急診時的白血球18.6 K/μL，分葉形白血球(Segment) 92%，出院前降至7.3K/μL，分葉形白血球 (Segment) 68%：C型反應性蛋白(CRP)也由 20.45降至1.14。右小腿與右足背紅腫熱痛逐漸消退。血液培養至出院時仍未發現培養出細菌。病人於住院後十日出院。併發症（中文書寫為主，專業術語可加註英文）：無一般實驗室檢查紀錄（英文或中英併列）：西元XXXX年XX月XX日白血球總數18.6 K/μL，分葉形白血球(Segment) 92%。 C型反應性蛋白(CRP)：20.5。血紅素11.8 g/dL, 紅血球5.25×109/dL , 血小板: 223 K/dL。特殊實驗室檢查紀錄（英文或中英併列）：無放射線報告（報告之結論以中文書寫）：無病理報告（報告之結論以中文書寫）：無其他：無出院指示與用藥（中文書寫為主，藥物名稱可用英文）： Amoxicillin, Clavulanate Potassium (Augmentin 1gm/顆)每天早晚口服一顆，五天份。皮膚科門診追蹤治療。醫師簽名： -- 衛生署豐原醫院誠徵R、F(可中西共訓) 員額有內外兒骨泌復家已滿薪水不低、值班不多、次專易選、還有大家推的本院萊爾富8折中西共訓可彈性安排、個人化客製設定歡迎來信討論 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 163.29.81.202

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maxinehou

04/25 10:59, , 2^F

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04/25 11:00, , 3^F

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