[心得] 從我的實習心得看台灣醫療

看板medstudent (醫學生)作者liangoma (intern doctor)時間20年前 (2004/06/02 00:42)推噓3(3推 0噓 0→)

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看了很多國內外專家學者寫的醫學人文書籍，不是立意甚高的醫學倫理，就是寫一些醫生的瑣事；不是老醫生講古，就是外國醫生批台灣醫療，很少有國內醫療生態的文章。我自己試著寫了一篇，算是我實習結束的感想。如有意見不同，歡迎提出來討論。 (以下「年輕醫師」泛指正在受訓練還沒完全上軌道的的住院醫師及實習醫師。) 一、主治醫師用「經驗」看病，年輕醫師用「書」看病在醫院每個病人都有一位主治醫師，只有主治醫師才有資格收病人，但是病房大大小小的事務都是由住院醫師來包辦，有時會請實習醫師幫忙 (要看每個醫院制度不同及人力分配而定，實習醫師當然也可以自我要求primary care)。病人有什麼病痛，先找病房的住院醫師，對於年輕醫師而言，是一種training必經的過程，也是養成獨立思考解決病人問題最基本的訓練。主治醫師只有在查房時才出現，每天查房一個病人通常看不到幾分鐘，問題多的、病情複雜的看久一點，病情簡單的、沒有問題的就打聲招呼匆匆掠過，主治醫師一聽病人主訴就可以洋洋灑灑的下一連串的醫囑(orders)，旁邊的住院醫師或實習醫師可能不用大腦地記下主治醫師所講的每一句話 (至少是每一個order)。依我的經驗，在查房完主治醫師離開後，開始執行order時，才發現主治醫師剛講的很簡單，做起來卻窒礙難行，有時還需要再打電或call主治醫師check一下，或是有什麼突發狀況需要緊急處理的，有問總是比較保險。當然也可以乾脆by order做事，反正主治醫師是權威，主治醫師說抽血你就抽，他說開藥你就開，他說可以出院你就讓病人出院，會覺得當醫師竟如此簡單，但這樣的training是不夠的，缺乏獨立思考的訓練，以後無法獨當一面。比較smart的年輕醫師就抓住短暫的查房時間向主治醫師提出一連串疲勞轟炸的問題：「為什麼要…？為何不…？我發現….，書上說….。」或是對主治醫師的做法提出質疑。這時台灣有水準的主治醫師都會很和氣的回答年輕醫師提出的每一個問題，以他當這麼多年的醫生，回答這些問題不算什麼難事。有些主治醫師會主動問問題，多半是富有教學性質的，來考考年輕醫師一些基本觀念，有時問而不答，要年輕醫師自己去找答案，不會就代表知識不夠，需要回去在念點書。有些比較客氣的主治醫師最後都會公佈答案，順便教學一下，好一點的還會與年輕醫師一起討論病情，會反問：「你覺得呢？你的意見如何？」，一起決定治療方針。後者常常是在時間許可下且主治醫師本身有教學熱誠才有可能。趕時間看門診、作賺錢的procedure的主治醫師是來匆匆去匆匆，留下一個糊裡糊塗的搞不清楚狀況的年輕醫師。有時我們常常問上面的醫師這樣的問題：「什麼時候要用…？」回答常常是：「case by case」。這是一句看似不負責任的回答，卻是經驗累積的重要性，有很多問題是有經驗的人才會了解的，同樣一種病，不同醫生的治療不盡相同。在病房遇到狀況如上述直接呼叫上級醫師的做法其實是很少見的，通常問問比較資深的病房學長就可以解決，大部分非緊急狀況自己翻書找答案即可，也是一種學習，有經驗的醫師就不需翻書就直接處理了。病人少的醫療院所或醫療部科也多半會用書看病，因為case少空閒時間多，常常開讀書會來增加知識，大部分醫院也都會利用期刊閱讀來吸收全世界的醫療新知，如果是賺錢為主的小型私人醫院這種會就越少，越是公立醫院學術風氣越盛的越喜歡開會。越大歷史越悠久的醫院，人才經驗越夠，除了參考別人的paper外，常常會發展出自己的 guideline，甚至自己出書，形成權威之後，其他的經驗比較不足的小醫院就會拿來參考，畢竟有現成的經驗可以學習，自己醫院的經驗當然最好，如果沒有，參考國內本土的經驗總比國外好，如果沒有就直接看國外的，我想台灣的醫學大部分是國外的。只要醫師遇到比較沒經驗的情況，超出自己專業以外的，多半會去翻書比較保險。我們應該相信經驗，相信權威，還是相信書本？我的結論是：年輕醫師必須提出質疑，醫學才會進步，若by order做事，絕非病人之福。雖然如此，在台灣的醫療環境，尊重主治醫師的決定還是必要的。二、護士養成訓練 V.S. 醫師養成訓練護士在病房是專門執行醫師開的醫囑(order)，護士做的事越來越多，以前只是負責打針、給藥，後來on IV、抽血、換藥、鼻胃管、導尿管…護士都做了，現在大概剩下抽動脈血、CVP、氣管插管等比較invasive護士不能做，甚至有些醫院的護士已經可以抽動脈血了。如果護士成為醫師助理(所謂的PA)，那更是可以做所有住院醫師的事。所以住院醫師如果不自我精進，那跟PA有什麼兩樣？ PA的經驗還比較多。但是醫生跟護士最大的不同，應該是醫生的基礎教育比較紮實，護士只學簡單的基礎醫學和護理技術而已。醫學生在醫學院讀書時，老師絕不會教一位醫學生肚子痛要怎麼處理、要開哪一個藥，只會列出書上跟paper 上講的東西，雜七雜八，要不要聽隨你，很多病都沒有一個確定的治療方法，同學整理老師上課資料後叫做共筆，看一看準備考試。到了醫院，病人會抱怨一堆我們在學校沒學到的東西，期待你給他一個明確的診斷跟治療，我們卻常在黑暗裡摸索，不知道的比知道的還多，在醫院各位仔細想想，幾乎每個病人都有一些令醫師不解的謎團，有些看起來很嚴重的腹痛病人自己好，有些輕微的頭痛卻一直治不好。醫生不會處理要自己查書或問資深的醫師，我想護士訓練過程中一定也曾遭遇到相同的問題。但護士小姐遇到狀況會call醫師處理，在旁邊看醫師處理久了多少也會一點，有時候乾脆直接問醫生：「這個病人…我給他一支…藥好不好?」所以護士在醫院會學得比較多，絕非學校教育可以做到，醫生也是如此。常常看到實習護生在護理老師的帶領下，學習一些病房護理技術，學會了on IV，抽血，換床單，接病人問護理病歷，學成後就是一位護士了，反正病房護士做的都是一些routine工作，雖然護士永遠是第一線的，但是上面有很多人在出主意想辦法，護士只要執行上面醫師的order，好像軍隊裡一個口令一個動作一樣，如遇到問題可以找醫生。反過來，醫生養成不可能由一位老師帶著大家去看病人，病人病情變化多端，一輩子也看不完，不像護士把routine學好了技術熟了就可以做一個稱職的護士，醫生一切都要自己主動學習，因為自己是出主意的人，別人的意見都只能當建議，最後決定權及責任自己要扛。 (若有錯誤請指正，畢竟我沒讀過護理，一切都是觀察而來) 三、換了科就換了腦袋？問題往往發生在非本科實習醫師需要到各科去rotate，有些科半個月，有些科一個月，目的就是要學習各科一些常見的疾病的處置，例如去心臟科學習胸痛的診斷、去胃腸科學習胃出血的處置、去泌尿科學習血尿的處理等等。讓年輕醫師擁有最基本的照護病人的能力，也順便看看各科之異同，作為將來選科的參考。在某科實習時，沒把該科的基本工學好，到了別科實習時遇到相同問題不會處理，病人是不會選擇只生你會處理的病，我們也不能期望泌尿科的病人只會有泌尿科的問題，而不會有心肌梗塞或胃出血的可能性。有些主治醫師一遇到別科的問題，一律會診該科解決，比如說病人胃痛就會診腸胃科、胸痛就會診心臟科，除了某些已經確定診斷需請專科醫師來開管制藥品、或是確定診斷要請外科開刀、或是必須請專科醫師做胃鏡、心導管等等無庸置疑的以外，很多小病請會診的醫師來看，會診的醫師來看之後有時連病人都沒看，就寫了張會診單，有寫跟沒寫差不多，回答千篇一律：「如果試某種方法沒效或是病情惡化或沒進展請通知我。」意思就是病人快要到不可收拾的地步再來找我。所以即使不會診自己翻書找答案也都差不多，會診目的其實只是請專科醫師幫我們「確定」一下我們目前的診斷跟處置是否合適而已，在台灣千萬不要完全倚賴會診。有些時候會診的專科醫師來看，邊搖頭邊罵：「你們連這個基本觀念也不會，連這麼簡單的問題也要會診。」這時發出會診的醫師心裡常會這樣想：如果我們像你一樣每天都在處理那類的病人，就會駕輕就熟了，反過頭來我會的你也不一定會，術業有專攻嘛，何必文人相輕呢？實習醫師的角色常常是，在某科學到的東西到了另外一科可以派上用場，這是住院醫師或主治醫師所沒有的好處，例如在泌尿科學到如何處理血尿病人，到了內科遇到令內科醫師棘手的血尿，你就知道要如何處置，雖然通常還是有些猶豫。例如遇到在泌尿科沒遇到的狀況，有時在泌尿科從沒看過血尿病人，有的也是只有做完TURP手術之後輕微血尿，在泌尿科會用膀胱沖洗的方法用生理食鹽水持續沖洗幾天，出院幾天後就會自己好，膀胱沖洗只是一項routine工作，反正在科內大家習以為常，也沒出過complication，這些都是前人經驗的累積，後人卻變成了routine。時空換到了內科，一位因長期泌尿道感染血尿很厲害的病人因為有其他疾病必須住到內科，他的血尿呢？請泌尿科醫師做過檢查排除了泌尿道腫瘤，於是用3 way Foley 沖洗膀胱，但是每兩三天Foley堵一次，換Foley 不知換了多少次，口頭詢問泌尿科有無更好的方法，他們的回答還是：「有3 way Foley嗎?」這個我們早已做了。所以問題往往發生在非本科，離開泌尿科才知泌尿科的重要性，在泌尿科實習會以為泌尿科很簡單，病人入院、開刀、膀胱沖洗、拔管、出院，一切是多麼順利，但到了別科，一個血尿就讓你玩不完。你認為換了科就換了腦袋嗎？四、現代醫學之功與過年輕醫師看病人常把有病的當沒病，把沒病的當有病，大病小看，小病大看，抓不到重點，但是這也是沒經驗的醫生經常遇到的狀況。如果是在急診，那所有的可能性都要列入考慮，即使是主治醫師也是如此。例如肚子痛，不管臨床看起來像不像，你只要懷疑胰臟炎就要抽amylase或lipase，如果是老年人或糖尿病人，心肌梗塞也要列入考慮，所以心電圖要做，CKMB、troponin I也要測，不做萬一出問題麻煩就大了，最後如果還是診斷不出來，腹部電腦斷層要排。為什麼現代醫生這麼依賴機器的檢查？因為理學檢查不準，實際上是儀器進步使醫生懶惰，理學檢查少做就做不好，當然就更倚賴儀器檢查了，形成一個循環(cycle)，但不一定是惡性的(vicious)，再這裡要澄清一下，急診醫師是我看過理學檢查作最多最仔細的醫生，連內科醫師都比不上他們，我覺得最重要的原因還是怕出醫療疏失，加上現代醫生越來越沒自信，對病人兇的醫師越來越少見，給確定診斷的醫生也越少了，大家都說「可能是…」、「應該是…」、「我不敢保證…」、「不能排除…」、「還是有可能…」、「我們先抽血做檢查看看」，年輕醫師敢不做檢查嗎？急診如此還是小case，病房做的檢查更多，當然有經驗的醫生比較有把握，檢查會開的比較少一點，減輕病人痛苦。但是像急診這種容易發生醫療糾紛的地方、病人病史問不出來、病人是聾啞、難溝通或意識不清，就先抽血做檢查再說了。這是現代醫生拜高科技之賜最大的問題，不知是一種福氣或是浪費。檢查結果出來，懷疑心肌梗塞的CKMB、troponin高薪電圖異常大家都知道如何處理，這種合乎預期的結果卻很少發生，結果是常常是：看似有問題的病人檢查結果是正常的，請問你要不要治療？有些看似健康人隨便做個screening檢查或健康檢查出現一些異常的結果，請問你要不要處理？有時遇到這種狀況很傷腦筋，問一些資深的醫師所得到的回答都是：「Do you treat the data or treat the patient？」例如病人鉀離子高，我想就算沒症狀每個人都會去處理這個data 吧，如果是有症狀但檢查結果正常，就看看病人的症狀是否難以忍受到需要用藥物治療，這又是一門藝術了。有很多病是臨床診斷，不需動用到抽血或其他檢查，像剛剛講的胸痛，排心電圖及抽血只是為了排除心肌梗塞，如果結果均正常，就先當心絞痛處理，但又不能完全排除心肌梗塞，所以之後再follow心電圖跟CKMB 即可。所以抽血不一定要看到異常，有時我們看到正常也給我們一個診斷。台灣的病人是很幸福的，四周都是大大小小的醫院，愛看哪裡就看哪裡，雖然政府一直鼓吹大家要有轉診的概念，我還是覺得大醫院比較完善，大病還是找大一點的醫院長期看固定的醫生，醫生會比較了解你的病情，若不方便到大醫院，看小診所也可以，但不要常常換醫生，最好在你生大病必須住到大醫院時，能夠有隨身帶一張詳細完整的病歷可供大醫院醫生參考，包括你平常用的藥，不然我們這些大醫院的菜鳥醫生連你是什麼病都搞不清楚，你也不要指望大醫院有更好的醫療了。大家到大醫院看病，我想沒有人願意給沒有經驗的年輕醫生看吧，好像白老鼠一樣。雖然大醫院病人多，年輕醫生多，但是有雄厚的主治醫師做後盾，雖然如此，平時卻很難把病人全部都照顧的好好的，就品質而言，我還是看好小醫院。 -- -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 61.64.238.77