Re: [問題] Case 討論..
※ 引述《Lumbar (我好愛PT CRUISER)》之銘言：
: 值班時遇到的一位病人
: 70y M UTI with septic shock , on endo 進了ICU, Cr有5.5
: BP=90/50 HR=110 Af CVP level=2
: 入院兩天後
: EKG出現ischemic change, follow enzyme 確定有AMI
: BP=70/30 HR>140 Af CVP level =16
: 原主治醫師order
: IV 2000ml/QD keep line (水不會太多?腎功能這麼差)
: Dilatrend, ismo-20 ,licodin都用上了 NTG考量BP不穩所以沒有IV form
: 有dopamine在掛
: 病人慢慢出現消化不好 週邊cyanosis U.O 下降等循環惡化症狀
: ------------------
: 之所以棘手是因為CRF,AMI,septic shock一起來
: shock的原因可能一開始由於感染引起 後來因為MI後pump沒力更慘
: 小弟的想法是因為CVP level =16 , 代表volumn已經補夠 甚至太多
: 但血壓仍上不來 似乎得從pump的問題來著眼
: 似乎得考慮掛上levophed 來加強pump的作用 但又怕會導致心臟缺血情形惡化
: 病人處於sepsis又無法作cath
: 於是變成了既服用b-blocker,ca-blocker 又得掛上升壓劑的尷尬矛盾
: 現在病人以HR狂飆的方式來彌補stroke volumn的不足
: 但因為考量年紀大 擔心持續的tachycardia會加重MI的情況
: 又陷入是否打anti-arrythmia藥物的兩難
: 請問有什麼好方法嗎?
: 我似乎表達的不是很好=.=
Suggestion:
Main problems: septic shock, AMI and ARF
Peripheral cyanosis? -> Oxygenation?
1. CVP level 並不能完全反應preload(請考量PEEP, valvular heart disease...)
建議放跟Swan-ganz catheter to monitor PCWP and CO
一方面也可以區分R't or L't heart failure
病人看起來有明顯的low cardiac output signs 以及hypoperfusion signs
病人的O2, FiO2怎樣？ SvO2呢?
2. ARF 可以考慮 CVVHD
3. 若EF太差， beta-blocker建議hold
4. Tachycardia的問題請先確定不是volume depletion
Digoxin或許anti-arrthymia drugs選擇之一
5. 最重要的, Inform very poor prognosis to family!!
--
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