Re: [感想] 嚴重的septic shock及lactic acidosis時

看板medstudent (醫學生)作者Copper (My Way)時間15年前 (2010/04/18 14:36)推噓3(3推 0噓 0→)

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※ 引述《SkyFantasy (看似飛翔卻在墜落)》之銘言： : 之前遇到的病人 : 一個50歲左右男性 AML 做過BMT : 因為腹腔內感染 echo 有看到疑似splenic absces 併發敗血症休克 : 來到我們ICU的時候就無限發酸 CVVH洗到最大流速 35ml/kg, blood flow ~250ml/min ^^^^^^^ ^^^^^^^^^^ 不夠看.... 洗high-volume hemofiltration (HVHF), 文獻上是100 mL/min起跳的 (6 L/hr), double lumen要用14Fr, 血流拉到至少300 mL/min (打的好,350 mL/min也成).... 全用前稀... 另外,洗C-SLED (continuous SLED)也是一個選擇, 把洗腎機拿來架24小時, 畢竟,透析(hemodialysis)比過濾(hemofiltration),洗酸的效率好太多了.... 只是,這需要特殊人員支持,一般透析護士無法幫忙洗這麼久.... : pH 還是只有7.1~7.2, Rolikan continuous infusion效果也很差 : Levophed 跟 Dopamine 都 full 在加上pitressin : 因為acidosis的關係 HR一直都只有40~45左右 : 當pH洗到7.2左右時 HR可以勉強超過50 sinus bradycardia, no VPC or escape rhythm : ... : 由於當時不是我care的只是跟查房的時候一起看到這個case : 我在想這種情況去pacing有幫助嗎把HR拉到60以上 : 加強cardiac output 是否對於lactic acidosis也會有改善呢 : 似乎沒有相關文獻不知道有沒有哪位大大有這樣搞過 Lactic acidosis無限發酸, 本來就無法靠補鹼去克服, (lactate其實也是buffer,是lactic acid的共軛鹼) HCO3-的本質,就是CO2, 大量Rolikan,把細胞外液搞得很鹼,但細胞內,只是暫時更酸 (CO2跑進去), 這個叫paradoxical intracellular acidosis..... (即便真成功把細胞內部搞鹼了,但只會讓tissue使用O2效率下降, 及讓細胞更主動產酸去抗鹼) 話說回來,難道用洗的就比較好嗎?(洗腎也一樣是提供HCO3-) 答案當然是未知.... 決定prognosis的,是檯面下的疾病,而非檯面上的腎衰竭或酸.... 最後,單補Rolikan是錯誤的作法, 正確的方法,應該是增加[HCO3-]的同時,減少[Cl-],讓[Na+]保持不變, (增加強離子間隙,又同時不會高血鈉), 我的做法,是多架兩個pump,Rolikan和D5W一起入,流速約1:40, 約略會混成等張溶液.... 過多的水,再用ultrafiltration來排出..... 如此的淨效果,剛好是增加buffer而減少氯 (氯=酸).... 最後,酸鹼只是表面假象, 不是敵人.... 一個馬拉松選手,抽血pH可以6.8,但完全不會collapse.... 極地的魚,pH可以8.0,但蛋白質照樣運作正常.... 為什麼我們這麼強調治療表象? 沒辦法,敵人往往都找不到..... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 140.112.25.214 ※ 編輯: Copper 來自: 140.112.25.214 (04/18 14:37)