Re: 對於這件新聞事件，我忽然看懂了！

看板medstudent (醫學生)作者kissday (i miss you)時間14年前 (2011/08/30 22:32)推噓5(5推 0噓 3→)

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純粹心得文... 想起之前在學校上課時講到醫療疏失這個議題時總是會說到有名的「cheese理論」會出錯一定不只有一個錯誤而是好多個大大小小的漏洞接連發生錯誤才會發生而現在真的出事了我們的社會或衛生署卻只想要有人「負責」不是常常提倡醫療疏失不鼓勵懲罰重要的是找出漏洞在哪避免下一次錯誤發生嗎懲罰反而會讓醫護人員更想隱瞞疏失間接隱瞞系統上的錯誤但怎麼真的發生了我們的頂頭上司還是只想著懲處是說這個事件所有參與其中的人根本就是衰到暴阿還要懲處什麼 ※ 引述《bebemom (bebemom)》之銘言： : : 請大家回想新聞一直鞭的，說有三道防線，除了電話口頭連絡，還有簡訊和E-mail : : 通知，通知誰？你們以為是通知主治醫師嗎？如果是通知主治醫師，那怎麼會有主治 : : 醫師氣急敗壞走進護理站問說「抗病毒藥物誰開的？」照鄉民的邏輯，不是有簡訊和 : : E-mail嗎？怎麼刀開完了沒發現？ : : 事實上呢？資料都送到協調師那邊，醫師要查資料跟他要，要double check也跟他 : : 搞，那你說的防線在哪？ : : 覺得自己好像科南啊，讓我說一句話吧~~「一切謎題都解開了！真相我不會說！」 : : 這邊有轉八卦的實力，八卦就是：原來Time-out要檢視檢驗結果~~ : 新聞好像都沒寫出系統的問題, : 醫院的電子系統有什麼問題, 隨便問一個總醫師, 都知道.... : 今天,檢體來自外院, : 也就是說,這份檢體,沒有相對應的病歷號, : 請問, 主刀醫師, 在術前如何查閱? : 這個問題, 早就存在了.... : Donor的檢查結果, 掛在recipient的報告底下, : 可這不是很詭異嗎? : (骨髓移植, 就是這麼做的) : 資訊室在設計時, 只知道每筆報告, 都只能有一個專屬的ID, : 那沒有ID的怎麼辦? : 問題是, 若檢討到這裡, 就會發現是系統的錯, : 這是不行的, : 因為, 千錯萬錯, 系統都不會錯.... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 59.105.16.89