Re: [問題] 工時縮減是否真的會影響外科訓練?

看板medstudent (醫學生)作者scottwang3 (none)時間9年前 (2016/12/28 12:25)推噓11(11推 0噓 1→)

留言12則, 12人參與討論串2/2 (看更多)

我目前是Duke泌尿外科第六年(最後一年)住院醫師，剩不到半年就要結束了，這篇文章很有意思，想分享點資訊以供參考。 ※ 引述《KevinYouklis (YOUUUUUU)》之銘言： : 這篇是醫勞小組翻譯國外泌尿科住院醫師訓練的困境 : http://medlabors.blogspot.tw/2016/12/blog-post.html原文： : <This Resident Works 100+ Hours Per Week, But Is Still A Poorly Trained : Surgeon> : 翻譯：陳彥中 : 由於我的訓練醫院違反ACGME的工時規定，我必須匿名發表這篇文章以避免曝露我的受訓 : 醫院。身為第二年泌尿科PGY(相當於R2?)，去年一整年我每週的平均工時都超過一百小時 : 。當然，我必須承認對於任何一個泌尿科住院醫師來講，PGY-2都會是人生中最慘的一年美國的泌尿科PGY-1都是run一般外科，有極少數的program PGY-2還是run一般外科，絕大部分的泌尿科PGY-2都是第一年真正開始泌尿科訓練的，通常戲稱uro intern year : 。 : 視人力狀況不同(這邊的quarterly basis我不太理解，字面上是每三個月，但文意上像是 : 每四天一班？)，我們每四天值一次長達三十到三十六小時的班，並且長時間待命。有一 : 次我甚至連續上班四十二天而沒放到任何一天假。這還不是最慘的，我不幸的同事連上了 : 五十六天班…… : 每星期我都交出假的班表，上面說我每週上六天十三小時班然後在星期日放假，總共工作 : 七十八小時。我必須聲明：我並不是在抱怨我的工時太長，我的重點在於即使工作的時間 : 如此「老派」地長，我的訓練依然是不足的。我認為我們太過注意工時限制對外科訓練的 : 影響，以致於沒辦法好好改善訓練品質。泌尿科是個觀察工時限制如何影響訓練的好地方 : ：一般而言，泌尿科住院醫師並不受工時限制，因為ACGME允許住院醫師「在家待命」， : 也就是說花在隨時等著公務機響起的時間並不算進工時裡面。美國泌尿科學會(AUA)對全美國住院醫師位子控管非常嚴格，即使在這幾年政府想辦法增加各科員額的風氣之下，仍然不為所動，好處是好工作非常容易找到，壞處是住院醫師人力常常相當緊。絕大部分的program是訓練一年兩個(最大也不會超過一年五個)，但是卻常需要分擔四、五家(或以上!)的醫院值班，所以值班的時候值兩家或更多的醫院是家常便飯。很多人是把自己後車廂塞滿法寶像是各式foley/urojet所以晚上跑不同醫院的時候比較方便...XD。這也促成很多program(包括我自己的)尋找改良值班的辦法，比如說引進 night float system。上晚班的人日夜顛倒，晚上來交班，白天交完班回家睡覺，我個人是滿喜歡這種方式的，除了剛轉白班晚班調時差有點痛苦之外，精神基本上都是顛峰狀態，急會診，急診刀，或是病房的病人挫起來都有充足的精神去處理，我覺得學習效果比較好，也沒有隔天很痛苦頭昏腦脹還要再戰一天的問題。另外就是因此值班的頻率變的非常低!最辛苦的PGY2也只有一個月一個24小時班。不過這種玩法在run衛星/社區醫院就沒有辦法了，通常都是一個senior(PGY4/5)配一個junior(PGY2/3)，天天home call就是家常便飯了... : 我剛完成我忙碌的泌尿科PGY-2訓練，而我相信我的狀況反映了這個國家許多其他人的情 : 形：雖然我們號稱「在家」待命，但我待命總共接了九十六通電話，事實上這一年來，我病人電話對值班的人真的是種折磨，每天大約下午五點(或是周末整天)電話triage的護士下班之後基本上就是值班的人接了，一個晚上旺的話可以接幾十通的電話，甚麼奇怪的問題都有，花很多時間但是完全沒有成就感，還好過了PGY-2就很少這方面的責任了 : 在家待命時只在特別不忙的少數週末裡回到家六次，如果忙的話，待命的住院醫師光是能 : 不被打擾的睡上兩個小時就已經是老天賞臉了。接下來的工作從早上五點四十五分的查房 : 開始，而雖然待命與值班後的休息時間在許多專科已經開始執行，但在泌尿科是沒有的。 : 即使我工作了這麼長的時間，我依然覺得比起十五到二十年前的住院醫師來說，我的訓練 : 不足。以下我想分享幾點，我認為它們是阻礙我們訓練的主要因素，而不是工時限制。 : 我的主治醫師們並不太清楚我們的住院醫師訓練基本上無視於工時限制，他們大多會馬上 : 告訴你工時限制是我們這一代外科能力不足的主因，但事實上我們的工時與他們那一代的 : 工時很可能沒有差異，說到底泌尿科住院醫師也不會因為多接大夜的急診刀，擔任主刀者 : 而能累積更多經驗，我們畢竟不是那種性質的專科。那麼，到底為什麼我們這一代的泌尿泌尿科的刀絕大部分都是elective procedure(在美國絕大部分醫院的transplant跟 urology已經是分開的)，急刀像是stent placement, GU trauma, infected prosthesis, testicular torsion雖然量少，但是相對容易抓到要領。原文的意思是白天的這些刀才是學習的重點，值班時間就算可以開到這些急刀，如果隔天累翻反而沒學好就不划算了。 : 科醫師的訓練如此不足？以下是我的看法： : 第一，我們欠缺決策的自主權。榮民醫院自己玩自己的一套規則的年代早就結束了，醫療 : 變得越來越迴避風險，因此住院醫師得到的授權也就遠不如上一代。有些人可能會說「上 : 一代也沒什麼自主權啦」，但我希望大家再冷靜想想。我們這一代裡，即使是最強大的總 : 醫師－所有人都嫉妒他的天賦和技巧的那種－也極少有機會主刀。榮民醫院嚴格規定主治 : 醫師必須出席並參與手術，雖然主治醫師們目前還經常會跳刀，但隨著規定變得更為嚴格 : ，跳刀的狀況也會越來越少。 : 對於資深住院醫師來說，少有比主刀更能讓技巧與自信成長的機會，但現在這種機會是少 : 之又少。 Run榮民醫院的確是最有自主權的時候，有自己的門診，自己排手術時間自己開，自己決定後面住院還有出院後的照顧，統整並帶領NP或是PA，有點像是在練習自己開業的狀況。大醫學中心受到評鑑還有Medicare規定的影響很大，像以前一個主治同時掛好幾間跳刀在現在的確是不常見了(頂多是兩間跳，很少有兩間以上的)，雖然最後兩年常是主刀，但是主治出現的頻率大的多，這是兩面刃，好處是直接快速的"回饋"(被吼XD)，壞處是考驗主治不在那種直接承受現實的手術成敗壓力的機會變少，在這幾年主治如何適當教學的不過度干預討論的滿熱烈的，我自己的program這幾年絕大部分主治的教學方法都有很大的進步，主治介入和住院醫師自主的平衡對學習成效有很大的幫助。 : 第二，住院醫師的工作改變了。我從實習到PGY-2都沒有太多機會參與手術。當我在一般 : 外科實習時每週能進個幾次刀房就已經很難得了，即使我現在已經是泌尿科的PGY-2，我 : 一週仍然只有一兩天能進刀房。這究竟是怎麼一回事呢？其他的日子裡，我要幫主治醫師 : 代診，我們都知道這些年來門診量大量成長，而行政和文書上的要求也是。在我們醫院， : 讓資淺住院醫師加上一個助理代診是主治醫師的標準作法，而主治醫師在回家前只要看一 : 下病歷內容再簽名。比起在私人診所工作的主治醫師，我們的主治的門診壓力簡直夢幻般 : 輕，但對於住院醫師來說，一週花三天看術後回診病人帶來的成長很快就會達到高原期。舉我自己的program為例，因為之前類似原文的抱怨滿多的，這幾年的改變是減少住院醫師門診的責任(PGY2/3一周一天)並提早supervised exposure，不足的人力用NP或PA補(主要是補病房/門診/機器人bedside assist)。所以進步滿多的，PGY2在衛星醫院就開始作簡單/風險低手術的主刀，或是比較進階的手術的第一助手；PGY3開始上機器人console， PGY4/5就幾乎都是主刀了。不過並不是每家醫院都很重視住院醫師的學習，舉例來說，我聽過有的program到總醫師都沒有甚麼開機器人的機會，可能就是類似原文的狀況。 : 第三，現在的住院醫師少有機會得到回饋和討論的機會。住院醫師們通常不會從主治醫師 : 得到太多意見回饋。我們滿常被怒罵的，也滿常因為沒辦法達到主治醫師的期待而被禁止 : 執行某些procedure，但我們基本上不會被有系統的教導如何改進。在外科訓練中，天才 : 型住院醫師因為進步快而有權力代主治醫師進行許多治療，而沒那麼天才的經常連自己動 : 刀的機會沒有。這造成了技術上的富者越富而貧者越貧，我相信缺乏回饋和教學的現象從 : 醫學院就已經開始，而到了住院醫師時期也就更沒有分辨天分的手段，只能從住院醫師們 : 開刀的速度跟敏捷度來判斷。少了有系統的回饋，住院醫師們在訓練中就難以學習他們各 : 自的長處與弱點是什麼，也令他們難有成長與學習的目標。 : 我希望這些想法能夠指出外科訓練的部分問題與工時長短沒有關係。我還是預期工時相關 : 的爭論會一直繼續，但我們不能讓自己只看到工時而忽視住院醫師訓練的其他層面。我覺得原文所想表達的主題很有趣也很重要，以美國泌尿科的住院醫師訓練來當例子看的話，的確工時縮減跟外科訓練相關性不是那麼高。當然外科的訓練再怎麼樣一定都是不輕鬆的，尤其現在的新一代外科醫師，要能開傳統的open surgery，又要能開pure lap,endoscopic,robotic surgery，教科書越來越厚，要在短短幾年間一畢業能夠獨立，工時高是一定的。但是怎麼樣時間能花的聰明又能取得平衡就是program跟住院醫師不斷協調的過程。 : ==================================================================== : 雖然有點看不清楚為何泌尿科不是多接急診刀當主刀者就可以成熟那段 : 不過還是想討論一下 : 台灣是否這種情形相對於美國會更嚴重呢? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 45.37.112.89 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1482899144.A.12B.html