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[心得] 南山實支醫療險條款只賠住院期間用藥

看板Insurance (保險)作者 (所謂的完美結局？)時間14年前 (2012/01/23 13:20), 7年前編輯推噓0(4推 4噓 151→)
留言159則, 12人參與, 最新討論串1/6 (看更多)
問題要討論就做個結論吧 免得無良業務總說只是針對他 簡單來說，就是南山實支實付醫療險條款的這一條 南山人壽住院醫療保險附約(第11次部分變更) 第十六條 醫院各項雜費及外科手術費保險金 被保險人因第十三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保 險人住院期間內所發生之下列各項費用中，醫院實際收取之超出全民健康保險給付之部分 計付「醫院各項雜費及外科手術費保險金」，但被保險人於同一次住院期間之「醫院各項 雜費及外科手術費保險金」，合計不得超過附表二所列之「醫院各項雜費及外科手術費保 險金限額」，超過該限額者，僅得依該限額計算本項之保險金： 一、手術室、治療室及其設備之使用。 二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。 . . . 經過這麼久以來 有南山業務一直說實務上沒發生過，也不會發生 在不知道鬼隱到哪的國王的更正後 (至少他們都說更正了) 我們現在可以知道 南山的這個條款 二、由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。 確實會被南山用來主張不賠非住院期間的用藥的，也確實有發生 當然，另一個南山業務beriaura，說有辦法解決拒賠的問題 只是消保會就算能要求，能罰錢 在金額不高下，保險公司不想麻煩，也許就認賠了 但是條款寫明，保戶也簽約的情況 要是保險公司硬要不賠，真的上法院，保戶勝訴的機會應該不高 所以，如果希望能用實支實付醫療險在住院期間開高價的藥品 在出院後繼續使用的人 請避開條款中寫明理賠由主治醫師開方且由病人在住院期間內使用之醫藥。 而如果已經買了的人呢 1.祈禱你不會遇到這筆費用太高，南山不願意賠 2.希望你的保險業務夠強，可以幫你爭取到理賠，而且他在你75歲前不會離職 3.換一家吧 至於你說你是被說不可能會發生的業務騙了才買的 那..去申訴他不當銷售啊 只是你沒錄音，沒白紙黑字，要該業務承認很難，要保險公司相信你退費更難 鼻子摸摸，當學個教訓吧 而你如果是在版上看到他說不會發生 而去跟別人買的，那連申訴都不用了...安息吧 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
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01/23 13:25, , 1F
我想請問的是 在實務上，醫師會開 出院過後的醫藥嗎?
01/23 13:25, 1F
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01/23 13:26, , 2F
(在住院期間開藥方子)Y
01/23 13:26, 2F
會，我有朋友的爸爸就是這樣開標靶藥吃
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01/23 13:26, , 3F
等到你一次雜費賠個快40萬，就有可能會看明細了
01/23 13:26, 3F
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01/23 13:27, , 4F
我很好奇別家的再理賠這個都沒問題嗎?
01/23 13:27, 4F
其他家，不知道，但我相信也會發生 只是a家條款寫明只賠住院期間使用的藥品 b家條款沒這樣寫 爭取起來，或上法院時，買b家的保戶的勝算會比買a家的高吧
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01/23 13:30, , 5F
不用到40萬 金額高一點時保險公司就會要求開費用明細了
01/23 13:30, 5F
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01/23 13:31, , 6F
之前有遇過 三萬五萬的金額就被要求開立費用明細
01/23 13:31, 6F
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01/23 13:31, , 7F
hank0624問的好像不是這個 他應該是問說實務上醫師是否
01/23 13:31, 7F
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01/23 13:32, , 8F
可能會把原本應是開在門診的藥物費用開在住院期間
01/23 13:32, 8F
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01/23 13:32, , 9F
這是有可能的 就看醫師是否願意這樣開而已
01/23 13:32, 9F
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01/23 13:33, , 10F
但除非跟醫師交情夠好 不然一般醫師是不會這樣開的
01/23 13:33, 10F
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01/23 13:33, , 11F
其實我問的問題 km大問的也有相關
01/23 13:33, 11F
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01/23 13:33, , 12F
感謝兩位大大的 回答
01/23 13:33, 12F
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01/23 13:37, , 13F
確實，南山/大都會的在處理上比一般的麻煩些
01/23 13:37, 13F
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01/23 14:00, , 14F
解決時，從保險法立法本意下手，或消保法關於定型化契約
01/23 14:00, 14F
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01/23 14:00, , 15F
部分
01/23 14:00, 15F
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01/23 14:01, , 16F
只是我在想，如果訴訟過程中，因為理賠金沒下來導致
01/23 14:01, 16F
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01/23 14:01, , 17F
病人掛點，這樣可以求償嗎?
01/23 14:01, 17F
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01/23 14:03, , 18F
我的觀點來看，難唷~~~
01/23 14:03, 18F
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01/23 14:04, , 19F
同MrE兄推文第二段所敘 無註明限定只在住院期間才賠的
01/23 14:04, 19F
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01/23 14:04, , 20F
在爭取上會比有註明限定住院才賠的來得較好爭取
01/23 14:04, 20F
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01/23 14:05, , 21F
呵呵，南山的有註明嗎?條款不是只看表面的有
01/23 14:05, 21F
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01/23 14:06, , 22F
保險金是否理賠跟病人身故難以證明有因果關係 很難賠
01/23 14:06, 22F
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01/23 14:06, , 23F
我已經在我上段解釋過了，從保險法立法本意跟消保法
01/23 14:06, 23F
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01/23 14:06, , 24F
定型化契約部分下手，研究完你會發現，南山跟本沒有限制
01/23 14:06, 24F
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01/23 14:06, , 25F
要住院期間
01/23 14:06, 25F
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01/23 14:07, , 26F
同理，大都會也是
01/23 14:07, 26F
樓上的論點太過樂觀 法官在判決時，不見得會去聽你的保險法本意(他認定的本意跟你可能也不一樣) 消保法，除了對業者開罰，能強制業者理賠嗎？ 白紙黑字的條款寫明且由病人在住院期間內使用之醫藥。 保戶自己也在契約上簽名了 現在要告保險公司不賠出院後使用的藥品 法官問一句「你們簽的合約明明說賠住院期間使用藥品，你要爭什麼？」就爆了吧
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01/23 14:09, , 27F
還有民法第247條之1第1款、第3款 關於定型化契約之部分
01/23 14:09, 27F
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01/23 14:14, , 28F
要靠業務員能力才有辦法賠下來 不確定性太高
01/23 14:14, 28F
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01/23 14:14, , 29F
與其去靠業務員能力 還不如你們南山業務建議南山總公司
01/23 14:14, 29F
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01/23 14:15, , 30F
修改條款 這樣不是更能徹底解決問題?
01/23 14:15, 30F
推
01/23 14:26, , 31F
純推條款討論說明 吵架歸吵架(大年初一就開戰了XD)
01/23 14:26, 31F
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01/23 14:42, , 32F
所以KM遇到公司拒賠就放棄了?
01/23 14:42, 32F
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01/23 14:43, , 33F
TO M 白紙黑字寫的一定是對的嗎?
01/23 14:43, 33F
白紙黑字不一定是對的 但是自己要簽了白紙黑字不利自己的合約 出事的時候，才上法院告對方合約違反OOXX原則 跟一開始就簽對自己較有利的合約 保戶應該選哪一個 同理，對業務來說 1.讓保戶買了對他不利的合約內容 出事的時候才去主張合約違反OOXX原則，應該無效 2.還是一開始就讓保戶買沒有不利的合約 直接依據合約要求理賠 業務應該選哪一個？
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01/23 14:47, , 34F
如果法官會那樣問，就不會有很多契約簽定也是無效的了@@
01/23 14:47, 34F
憑自己意願簽了合約 卻希望法官認定合約無效 還不如簽約前看清楚各家的合約內容吧
還有 86 則推文
還有 4 段內文
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01/23 19:38, , 121F
見字拆字咩
01/23 19:38, 121F
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01/23 19:38, , 122F
訴訟上告保險公司最難的就是舉證了...
01/23 19:38, 122F
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01/23 19:38, , 123F
目前看過N個例子~~~法官用54條判保險公司敗訴
01/23 19:38, 123F
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01/23 19:38, , 124F
舉證之所在，敗訴之所在:D
01/23 19:38, 124F
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01/23 19:39, , 125F
學術平台，所以不可以有買賣唷:D
01/23 19:39, 125F
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01/23 19:39, , 126F
不過有些還有其他事證啦~不是單純用54條啦
01/23 19:39, 126F
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01/23 19:39, , 127F
那是在契約條款意義有疑義時，用54條才會好打
01/23 19:39, 127F
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01/23 19:40, , 128F
或是招攬時有錄音，證明當事人締約時真意是如何...
01/23 19:40, 128F
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01/23 19:41, , 129F
而且條款明文「住院期間」，保險公司還能打出該風險不在
01/23 19:41, 129F
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01/23 19:42, , 130F
契約承保範圍及保費計算結構中，基於保障危險共同團體之
01/23 19:42, 130F
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01/23 19:42, , 131F
林家萬巒豬腳好好吃 推薦給大家
01/23 19:42, 131F
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01/23 19:43, , 132F
利益及費用相當性原則，維護保險制度之存續...
01/23 19:43, 132F
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01/23 19:43, , 133F
樓上~~~過年有人送禮給我就是那家!!!!
01/23 19:43, 133F
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01/23 19:43, , 134F
你說的那段話在安寧病房爭議時~~看過
01/23 19:43, 134F
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01/23 19:44, , 135F
出現高手了!!!(灑花)
01/23 19:44, 135F
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01/23 19:44, , 136F
端板凳．啃豬腳
01/23 19:44, 136F
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01/23 19:46, , 137F
所以我才說，保險公司一定會講保險法的立法本意
01/23 19:46, 137F
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01/23 19:46, , 138F
你要正面跟他拼，還是繞旁邊，自行選擇而以@@
01/23 19:46, 138F
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01/23 20:01, , 139F
怎麼講完了 雖然豬腳涼了也很好吃....
01/23 20:01, 139F
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01/23 20:05, , 140F
搭一杯小米酒超讚的!
01/23 20:05, 140F
推
01/23 22:49, , 141F
54條 是模糊地帶 用來主張的
01/23 22:49, 141F
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01/23 23:31, , 142F
我不會遇到公司拒賠就退縮 但我會在事先就避免 真的避
01/23 23:31, 142F
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01/23 23:32, , 143F
不掉再來想辦法賠 我的全球XHR硬告知投保史與中壽NCH第
01/23 23:32, 143F
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01/23 23:32, , 144F
一家送理賠都是這樣處理 如果要說是富邦的雜費列舉式條
01/23 23:32, 144F
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01/23 23:33, , 145F
款寫法 這有跟保戶說明 就富邦目前的作法是即使不在列
01/23 23:33, 145F
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01/23 23:33, , 146F
舉範圍也會融通理賠 但不保證 擔心的話可以選其它家
01/23 23:33, 146F
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01/23 23:34, , 147F
因為這缺點而第一家改選遠雄RSJ的並不是沒有
01/23 23:34, 147F
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01/23 23:34, , 148F
不過多數保戶仍是會考量雜費理賠上限高以及第二家的中
01/23 23:34, 148F
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01/23 23:35, , 149F
國NCH或全球XHR雜費條款不是列舉式寫法而仍選富邦NHR
01/23 23:35, 149F
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01/23 23:40, , 150F
說到這個，到底哪一家非住院用藥可以確定賠的
01/23 23:40, 150F
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01/23 23:41, , 151F
有45萬雜費賠下來是很爽，但是要搞這些也很累
01/23 23:41, 151F
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01/24 00:39, , 152F
標靶藥物本來交給初次罹癌或重大疾病險處理就好....
01/24 00:39, 152F
推
01/25 22:44, , 153F
新年快樂~~
01/25 22:44, 153F
推
01/25 23:03, , 154F
各家商品都各有缺點(限制 理賠範圍 特色)?
01/25 23:03, 154F
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01/25 23:03, , 155F
比南山好的商品這麼多~~~~~
01/25 23:03, 155F
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01/26 16:59, , 156F
既然每家都各有缺點 那何以見得A公司的一定比B公司的好
01/26 16:59, 156F
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02/06 16:16, , 157F
因為偏見ㄚ....
02/06 16:16, 157F
噓
03/27 15:03, , 158F
偏見確定
03/27 15:03, 158F
噓
03/27 15:58, , 159F
講一堆人家根本沒否定的鬼話講堆五死三, 然後說沒針對人
03/27 15:58, 159F
※ 編輯: MrE (140.117.103.77), 09/20/2018 15:26:20
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