Re: [理賠] 手術的定義？

看板Insurance (保險)作者agneys (小保費大保障)時間12年前 (2014/06/08 01:32)推噓3(3推 0噓 3→)

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※ 引述《kuei0826 (shirleychen)》之銘言： : 事情是這樣的 : 我媽上過星期去做了霰粒腫切除 : 想說申請理賠看看 : 第一次交申請書，診斷書 : 保險公司說，請我補收據，要看有沒有手術費 : 補完收據後，當天下午馬上告訴我不理賠 : 因為手據上面沒有列 : 我媽是去診所看的，並不是什麼大醫院^ : 理賠人員又告訴我這是處置不是手術剛好這部分我手邊有些資料順便一起po上來俗稱針眼的在醫學上有「霰粒腫」跟「麥粒腫」兩種以霰粒腫來說，會先局部麻醉，再進行切開刮除手術而麥粒腫則是進行眼瞼膿傷切開術，再讓膿排出健保認定方面是將麥粒腫列為處置治療霰粒腫則被列為手術項目 : 可是保單條款我明明有看到項目 : 醫生開的診斷書上面也寫霰粒腫切除 : 我不懂差在哪裡？ : 我媽的保單是國泰的 : 我看保單會理賠的只有全心，安心保，安順 : 我媽的意思是說不賠就算了 : 我只是想知道條款明明有為什麼不理賠？如果要以是處置而非手術的理由來拒賠根本上就有問題它們不如回說因為在診所而不是醫院進行門診手術某些條款可能還有拒賠的道理... 另外回文裡有人提到的重開診斷證明加上手術二字或是切開縫合麻醉三選二這些只是可以加強理賠空間但不是絕對因為賠不賠終究要回歸到條款內容以外傷縫合而言，即便加上手術兩字而且它也有麻醉跟縫合的動作哦但若是被保險公司認為是處置而非手術時依舊可以不理賠新進手術若能跟保戶協議理賠是最好不然按照健保局費用支付標準所列舉的手術才做理賠像是常見內視鏡手術/體外震波碎石術就很容易被認定是處置而出現理賠爭議金消中心評議委員會也曾就「病毒疣冷凍治療」做個案認定雖然治療內容不符合傳統手術，健保也並非以手術項目給付點數如果保單條款並沒有針對手術做出明確定義以對消費者有利的解釋角度而言仍應理賠可根據醫療法第63條提到「醫療機構實施手術，需完成特定流程，包括簽具手術同意書及麻醉同意書。」即便是不用住院的門診處置只要有簽署手術同意書及麻醉同意書都可算是廣義手術的一種 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 58.114.150.224 ※ 文章網址: http://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1402162332.A.557.html