Re: [理賠] 請問遠雄rsl （真安心）的手術費用定義

看板Insurance (保險)作者bejoe (比喬)時間4年前 (2019/11/18 18:18)推噓0(3推 3噓 14→)

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※ 引述《stellahikaru (山吹色の波紋疾走)》之銘言： : : 我知道台灣有很多很棒的保險業務，但是看看上面的發言 : : 我想大部分的人需要有一個認知，一般的保險業務就是幫你跑腿然後賺取差價。 : : 保險業務並不會站在被保險人的利益去思考。他們的思考模式是如何銷售而不是服務。 : : 不要再鄉愿到以為多花點錢找認識的業務比較有保障！！！ : : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : : 我自己做功課找到了一個現代保險的文章，裡面遇到和我相同的情形，當事人申訴成功了。 : : 手術材料費不算手術費算醫療雜費？！ : : 文/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | : : 現代保險》雜誌 | 2019.10.01 (月刊) : : 桃園吳小姐問 : : 我在今（一○八）年七月以腹腔鏡摘除子宮，在醫院住了六天，由於腹腔鏡、術後止痛及防沾黏凝膠等都是自費項目，雖然有健保，但我還是花了九萬五千多元，還好我有好幾張C公司的醫療險，其中一張實支實付型醫療險，在手術費的理賠與保單上的金額卻差很大，保單上寫著手術保險金限額是五萬元，但C公司卻只理賠五千多元，承辦人員說因為腹腔鏡及相關自費項目都是屬於雜費，不算手術費，但我明明做的就是腹腔鏡手術，怎麼不算手術費呢？多次溝通都無效，朋友介紹貴基金會，可以請您們幫忙爭取嗎？ : : 基金會協助保戶再獲三萬元給付 : : 關於吳小姐的申訴案，經過溝通後，C公司同意將手術材料費與防沾黏凝膠改歸為手術費用理賠，再支付保戶近三萬元保險金，最後吳小姐總計從C公司獲得七萬多元醫療保險金。 : 的確， : 保險契約之解釋應本諸保險之本質及目的為探求，並應注意誠信原則之適用， : 以免保險人任意限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益， : 致喪失保險應有之功能。 : 但是， : 保險公司計算費率及理賠範圍時，考量對價衡平原則，而劃分出理賠範圍， : 去計算合理保費，這沒有問題。 : RSL的狀況就是，他有很高的手術費用，但是這樣子高額手術費用的意義不大 RSL是比較早的商品，比較新的保險商品有時後會把手術定義的更清楚。但是如果你去翻閱RSL合約列舉的那些手術，幾乎都是健保的。如果依照偏向公司的解釋，RSL這張幾乎可以說只剩下雜費六萬的額度和病房日額，很明顯這不是一個對等的合約，這對消費者不公平，消費者很難有充足的知識了解，合約內容中含概一大堆"廢話",消費者很自然會把這些廢話理解成這是它買的商品。保險合約是定型化契約，消費者沒有對等的能力知悉這些細節，所以才會有帝王條款，當合約解釋有歧異時，要以偏向被保險人的方向去解釋。現在問題關鍵在於手術費用的定義是什麼？手術費用是單純指醫生的技術服務費？從哪邊可以找到手術費用的定義只能包含醫生的技術服務費？一個醫生動手術能沒有場地，器材與相關醫藥？現在醫療發展日新月異，請問如果未來有一個新的手術技術用到一些新的玩意兒或名詞，保險賠不賠？達文西刀賠不賠？他是機器使用費？特殊材料？ : 可以說是部份為了拉抬保費而使用，類似的手法於富邦十全專案可見 : 個人意外險還包括海外旅平意外身故失能，這項到底有多少人賠過? : 但他就屬於保費計算範圍內 : 那今天問題來了 RSL雜費的費率算幾萬? : 答案是 6萬 : 商品設計本來就只計算6萬，保險人並沒有任意限縮 : 這是投保前應該就知悉的事項，這些在保單條款內就明明白白的寫清楚了 : 假如有理賠疑慮考量，實支實付本來就沒有十全十美的 : 一定有其優缺點的存在，所以才會倡導規劃不同的實支實付互補不足 : 您提的現代保險申訴案例就只是保險公司退讓理賠，不想讓事情繼續鬧下去 : 上評議誰輸誰贏，這很難講。 : (上評議保險公司要付錢、付出心力，保險公司會評估後決定是否接受) : 我們只能根據保險公司不合條款，不合法律的部分對保戶進行權益的守護與爭取 : 今天我與其他人簽定契約，沒有約定的項目要我免費服務，這合理嗎? : 我今天案子只做A，但是業主要求我多做B多做C，這是合理的嗎? : (但我知道很多人會吞下去拉) : 最後， : 假如您不知道RSL給付雜費只有6萬， : 建議您可以與您的業務員討論一下為什麼會發生這種事情。這就是台灣保險環境的悲哀保險公司拒賠成慣例=>訓練保險業務員透過推銷更多商品當作解決方案。這很明顯是在坑殺被保險人，被且把自己的錯誤轉嫁到消費者身上。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 175.182.106.89 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1574072312.A.45B.html

噓

LebronBest06

11/18 18:24, 4年前 , 1^F

11/18 18:24, 1^F

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bejoe

11/18 18:28, 4年前 , 2^F

11/18 18:28, 2^F

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meteor1109

11/18 19:16, 4年前 , 3^F

11/18 19:16, 3^F