PTT職涯區 / Insurance (保險)

Re: [理賠] prp現在是不是不會再賠了？

看板Insurance (保險)作者zivking (1864)時間3天前 (2025/04/12 02:04)推噓5(5推 0噓 20→)

留言25則, 8人參與討論串2/3 (看更多)

https://i.imgur.com/iFGZlZ1.jpeg

PRP自體血小板血漿注射療法，其適應症主要是針對「軟組織」包括韌帶、軟骨的傷害，這部分可有臺大PRP注射說明書及高榮醫訊可供參照。 https://i.imgur.com/zfzJ1Uo.jpeg

https://i.imgur.com/wCphAjG.jpeg

而你這次所爭執的，是移除固定器後施打PRP是否為必要？所謂固定器，無論是內固定或外固定，原理都是利用金屬固定骨折處，使骨骼斷裂處密合。內固定： https://i.imgur.com/FhBavsw.jpeg

外固定： https://i.imgur.com/pWwdpjd.jpeg

由此可知，固定器是固定在骨骼上，移除後固定器縱在骨骼上會短暫留下孔洞，然一段時日後該孔洞會自然密合。 PRP適應症主要係針對軟組織已如前述，移除固定器則是在骨骼上留下孔洞，所以注射PRP對骨骼孔洞密合無直接的作用，依必要性原則，保險人當然不必給付PRP費用。而評議中心也是以必要性作為判斷標準，以「PRP」作為關鍵字在評議書查詢系統查詢，爭議類型多是為必要性醫療。 https://i.imgur.com/azr9QPu.jpeg

隨便拉一個評議書以113年評字第3857號為例，評議中心協助兩造爭點整理後的爭點，為PRP對治療該疾患是否有必要性？徵詢醫療顧問意見，顧問意見說的很清楚，如果是肌腱或肩盂唇撕裂，那就符合PRP適應症，保險公司就該負擔給付責任，反之若只是挫傷、拉傷則是無必要性。 https://i.imgur.com/PghRbaM.jpeg

相同見解如113評3578 https://i.imgur.com/nLrj3rq.jpeg

綜上，PRP並不是不賠，而是你移除固定器後遺留下的傷勢，並不符合PRP適應症，當然就沒有必要性。至於PRP是否為指示用藥？可參這篇： https://i.imgur.com/stCf1yy.jpeg

https://i.imgur.com/ZfCgzRs.jpeg

最後，SVCC你也真好笑，你在保險板這麼久，爭點都抓不到，連有規定移除固定器不能打PRP這種話都講得出來XD 勸你不要只把時間只花在菜單文下推文，而是多讀點書才能幫助你的保險事業。 ※ 引述《trygong (踹共)》之銘言： : 很想問現在住院實支實付 : prp是不是一律不賠了？ : 本人2023年車禍，腳關節平台完全骨折 : 嚴重傷及軟骨組織 : 住院開刀施打prp加速軟組織增生 : 保險公司本來不賠 : 後來走申訴才甘願理賠 : 一年後再住院開刀移除內固定器 : 一樣施打prp治療軟組織 : 這次保險公司非常強硬，不理賠prp : 走評議申訴也判我輸 : 理由是他們的醫療團隊顧問認為prp僅適用慢性關節傷害 : 不適用急性創傷，與保單第十條第五項醫師指示用藥不符 : 不符醫療常規所以不理賠 : 但我申訴評議有提到，本人保單條款還有第十條第九項 : 超過全民健保之住院醫療費用 : 且保單條款上也並無寫明prp除外 : 竟然評議還判我敗訴，那條款白紙黑字是寫假的嗎？ : 醫療團隊顧問的意見可以凌駕本人主治醫師的治療判斷？ : 而且第一次有理賠，第二次就不理賠，標準變來變去 : 我是因為第一次有賠才接受自費prp，本以為有上次標準 : 這次理應會賠，結果變來變去的讓保戶無所適從 : 是要我們保戶以後住院還要親自打電話問保險公司賠不賠嗎？ : 那這樣以後是否都看保險公司心情？只要他們醫療團隊認為不合理 : 可以通通都拒賠？那花錢買保險是作何用？ : 全憑他們心情要賠不賠的？有這樣穩贏的嗎？ : 想請問到底是我不合理還是他們不合理？ : 走法院小額訴訟贏面有多大？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.194.9.248 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1744394698.A.A7B.html ※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 04/12/2025 02:09:03 ※ 編輯: zivking (123.194.9.248 臺灣), 04/12/2025 02:11:00

推

hank0624

04/12 09:29, 3天前 , 1^F

04/12 09:29, 1^F

→