Re: [感想] 診斷之鏈....

看板medstudent (醫學生)作者alanbagar (妳好~!!)時間16年前 (2009/10/18 23:09)推噓10(10推 0噓 10→)

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※ 引述《Copper (My Way)》之銘言： : （一個真實的案例，細節不太記得了，數據有點出入，但不影響故事的進行） : 中年女性，因為一天內全身無力，站不起來，半夜被送來急診。 : 外觀看起來，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱）， : 生命徵象尚穩，不需氧氣或升壓藥劑。 : 問起來，已知病史只有DM，但近一個月開始胃口不好體重減輕，未曾就醫。 : 一抽血，鉀離子七點多，EKG的T有一點高，稍微有點酸，BUN/CRE 40/6.5。 : 問起來，最近幾天尿變少，並無任何草藥或成藥史。 : 打了利尿劑、給了降鉀套餐，鉀離子有稍稍降下來，但還是警訊值， : 至於尿，則是都沒出來。 : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : 看到這裡，初步診斷已經很明顯：acute renal failure with hyperkalemia。 : 但，做醫師最重要的一點， : 就是要時時刻刻詢問自己："病人為什麼會有這個診斷？" : 即使這個acute renal failure的診斷看起來似乎沒什麼又常見... : （病人有DM nephropathy，最近又吃不好） : 當時，第一線醫師，就是忘了問自己，病人為何會腎衰竭？ : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : 腎臟科醫師在清晨接到照會，目的是詢問緊急透析。 : 照會當場，在bedside side用簡陃的機器，得到重要發現： : bilateral hydronephrosis and hydroureter, empty bladder..... : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : 如果被考一個問題：急性腎衰竭的成因？ : 在座各位，一定都答得出前、中及後，並且知道要先排除後再前。 : 然而，考試是一回事，臨床又是另一回事。 : 在忙碌的工作場合，如果忘了要多一點吹毛求疵及追根究柢， : 簡單的東西，就很容易被漏掉。 : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : 雙側DBJ在太陽出來前，被放置完畢， : 雖然是delay了好幾個小時（打利尿劑，等data，等照會）， : 但，病人尿出來一堆，鉀迅速往下掉，免去洗腎。 : ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ : 診斷變成：bilateral obstructive uropathy with acute renal failure and : hyperkalemia.... : 故事結束了嗎？當然沒有。 : "病人為什麼會有這個診斷"？ : 追根究底的思考方試很簡單： : 當一個東西不該突然冒出來時，就應該往下追，直到追到超過我們現有的知識為止。 : 回到故事一開始的body weight loss一個月， : 事實上，這樣子的表現 (B symptoms with community-acquired ARF) : 可以讓人一開始直接猜到答案就是malignancy with bilateral obstructive uropathy.. : 還有一個clue，較少人知， : post-renal的擺久一點，BUN/CRE的比值會往下掉，變成CRE單獨高， : 這也是為什麼，腎臟科醫師看一眼，就能命中答案。 : 不過，即使不是腎臟科醫師，只要懂得追根究底，也不會太慢， : 因為，動腦是很快的， : 上述的思考過程，其實根本不用到一分鐘.... : 最後，再提供一點經驗： : 病人有ARF時，很難只靠病史就排除post-renal.... : "病人有尿" - 有人告訴過你，post-renal可以多尿嗎？ : "病人排尿正常" - bladder distension with overflow incontinence， : 　　　　　　　　病人也會說排尿正常 : 本人曾遇過，在急診急洗完後，插了尿管，才發現尿出來破千， : （為何會漏掉？因為，並非post-renal就一定會有hydro....） : 這種case，最常見neurogenic bladder女性。 : 因此，女性腎衰竭，務必看膀胱啊～～～心有戚戚焉記得實習外科的時侯某天值班護士小姐聯絡我有個受刑人的new P't要我開pre-op order 我過去了解一下知道是個中年男性過去除了注射毒品外無其他病史住院是要接受AV shunt 原因是chronic renal failure 我可能那天很有空幫他做了個全套理學檢查 (果然很多針孔) 然後我發現他的下腹部鼓脹了像是個大水球的感覺我觸壓後問他有沒有想解尿的感覺他說沒有我還是覺得很奇怪於是乎我還是很心血來潮的幫他做了個單導結果出來了turbid urine將近3000ml 我當下真的很想問問那些幫他診斷CRF還有要安排AV shunt的老師們到底有沒有問問病人到底怎麼了不過現在想起這個故事也很心虛因為自己也越來越只focus在自己的專科而會去忽略可能相關聯的其他history 大家共勉吧臨床醫學就像是當偵探啊 keep curious!! -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 61.64.111.212

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LowerMerion

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jcchiou

10/18 23:29, , 2^F

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ckyuzi

10/18 23:38, , 3^F

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