Re: [感想] 診斷之鏈....

看板medstudent (醫學生)作者YANGGUOl (文籍雖滿腹)時間16年前 (2009/10/21 22:17)推噓1(1推 0噓 5→)

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※ 引述《Copper (My Way)》之銘言： : 中年女性，因為一天內全身無力，站不起來，半夜被送來急診。 : 外觀看起來，就是一副chronic ill-looking（病容，瘦弱）， : 生命徵象尚穩，不需氧氣或升壓藥劑。 : 問起來，已知病史只有DM，但近一個月開始胃口不好體重減輕，未曾就醫。 : 一抽血，鉀離子七點多，EKG的T有一點高，稍微有點酸，BUN/CRE 40/6.5。 : 問起來，最近幾天尿變少，並無任何草藥或成藥史。 : 打了利尿劑、給了降鉀套餐，鉀離子有稍稍降下來，但還是警訊值， : 至於尿，則是都沒出來。我也來回憶一下一個真實的故事其實這故事跟原本這個一樣常常只是警惕我們有些簡單的線索只要不粗心一定抓得出來 49歲男性自述從不看病很健康不過是個酒鬼每天喝半罐威士忌兩週前騎車摔倒有輕傷在LMD拿止痛藥吃這次來的主訴是這兩天全身倦怠不舒服人是自己走路進急診沒有家屬陪伴問答自如但就是自述很累 Vital sign都沒大發現 PE沒啥異常然後後面就像之前的例子一抽血，鉀離子七點多，EKG的T有一點高，稍微有點酸，BUN/CRE 85/3.5。問起來，最近幾天尿變少，並無任何草藥史。唯一可能的就是LMD或許給他吃了NSAID 打了利尿劑、給了降鉀套餐，鉀離子有稍稍降下來，但還是警訊值，至於尿則是有出來但還是很少看到這裡，初步診斷已經很明顯：acute renal failure with hyperkalemia。但，做醫師最重要的一點，就是要時時刻刻詢問自己："病人為什麼會有這個診斷？" 即使這個acute renal failure的診斷看起來似乎沒什麼又常見... （病人Maybe有吃NSAID，最近又吃不好）當時，第一線醫師，就是忘了問自己，病人為何會腎衰竭？腎臟科醫師在清晨接到照會，目的是詢問緊急透析。而腎臟科醫師也確實很快在bed side用echo survey過沒有Post-renal 於是也很認命的安排急洗洗腎中有一個沒人注意到的小插曲就是病人血壓有稍微掉到八十幾但人還是清楚打個兩支D50W稍微給一點水就回來了然後被送到病房如果被考一個問題：急性腎衰竭的成因？一定都答得出前、中及後，並且知道要先排除後再前。然而，考試是一回事，臨床又是另一回事。簡單的東西，就很容易被漏掉-> 這個病人後被排除了那前呢? 洗完腎這個病人被送到病房接這個病人的住院醫師越看越覺得奇怪首先這個病人雖然問答自如 JOMAC全部ok 但就是覺得說話沒那麼順暢感覺跟平常的Alcoholism又沒那麼像其次問起來這個病人吃LMD的藥也不過三天不到而最重要的是根本不知道他吃了啥藥最後假如是hypervolemic oligouria 那麼洗到後半的血壓掉又該怎麼解釋呢? 住院醫師看著這個病人U/A裡面唯一的positive finding-> Glu 2+ 開了一個order: one touch 結果出乎意料: 測不出來送central lab 最後得到結論 Serum glucose: 1385, Serum Osm: 410 所以這個病人可能是個HHS 而這個病人的HbA1c:13 證實了他的DM並非一朝一夕下一步那麼HHS又是怎麼induce? 繼續努力問病人病人回憶起來自從摔車以後很煩悶天天在家喝酒.................... 回過頭來看這個病人其實從一開始雖然自述無病痛但他的一些personal profile其實就應該要讓人警戒他在急診的檢驗也相當充足 Echo, U/A都做了但就是沒人注意到U/A glusoce 其實one touch這個order 不難但卻可以幫我們解釋很多事情記得之前就有個學長諄諄教誨過一個病人除非真的覺得很easy 否則在他狀況有問題的時候無論如何請至少量一次one touch 這句話我一直到現在都還認為是在第一線照顧病人時候一句很重要的話而打了利尿劑反應不好究竟是水太少還是kidney真的壞了很難講但洗腎時血壓會掉應該要讓大家想到是不是水分是有問題的 -- 昨天晚上我托一隻蜘蛛跟你說叫牠告訴你我很想念你你知不知道？ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ◆ From: 123.192.184.254