Re: [新聞] 呼籲全國醫師暫停開立鑑定書及保險專業意見書

看板medstudent (醫學生)作者hahawow (哇哈哈)時間11年前 (2015/03/27 15:55)推噓2(2推 0噓 1→)

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怨理賠敗訴婦扯髮揍女醫 http://www.appledaily.com.tw/appledaily/article/headline/20150322/36450486/ __________________________________________________________________ 警方指出，涉嫌打傷醫師的粘姓女子，患有中度憂鬱症，領有中度精障證明及重大傷病卡，因為她之前對「全球人壽」保險公司住院醫療保險給付金額不滿，雙方對簿公堂，保險公司質疑她住院日數過多，透過保險公證公司尋找精神科醫師賴奕菁提供理賠意見，保險公司依其鑑定分析結果打贏官司，敗訴粘女便對賴醫懷恨在心，才上門打人，訊後依刑責7年以下的妨害醫療、傷害罪送辦。 __________________________________________________________________ 不知道是不是下面這個案例【裁判字號】102,保險上,26【裁判日期】1031119【裁判案由】給付保險金【裁判全文】臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　 102年度保險上字第26號上　訴　人　粘金英訴訟代理人　鍾傑名律師被上訴人　　全球人壽保險股份有限公司法定代理人　劉先覺訴訟代理人　吳光陸律師複　代理人　涂淑蘋　　　　　　廖敏如　　　　　　蔡維娜　　　　　　楊雅婷律師　　　　　　潘曉琪律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年10月3 1日臺灣彰化地方法院第一審判決（101年度保險字第6號）提起上訴，並為訴之追加，本院於103年11月5日言詞辯論終結，茲判決如下：主文上訴暨追加之訴及其假執行之聲請均駁回。第二審（含追加之訴）訴訟費用，均由上訴人負擔。事實及理由甲、程序方面按於第二審為訴之追加，非經他造同意，不得為之。但有「請求之基礎事實同一」、「擴張或減縮應受判決事項之聲明」之情形者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255 條第1項第2款、第3款定有明文。又上開所稱「請求之基礎事實同一」，係指追加之訴與原訴之主要爭點有其共同性，各請求利益之主張在社會生活上可認為同一或關連，而就原請求之訴訟及證據資料，於審理程序繼續進行在相當程度範圍內具有同一性或一體性，得期待於後續請求之審理中予以利用，俾先後兩請求在同一程序得加以解決，避免重複審理，進而統一解決紛爭者，即屬之（最高法院101年度台抗字第107號、100年度台聲字第934號裁定意旨參照）。另上開所稱「擴張或減縮應受判決事項之聲明」，係指在同一訴訟標的法律關係下，為訴之聲明分量上之更易，與原訴尚不失其同一性（最高法院103年度台上字第23號、102年度台上字第2000號判決意旨參照）。查上訴人提起本件訴訟，於原審主張被上訴人應就其於民國98年4月至100年4月間之7次住院給付保險金新台幣（下同）1,669,500元本息；嗣於本院則追加主張被上訴人應就其於100年9月22日至12月30日之住院另給付保險金556,500元本息，被上訴人雖不同意上訴人為訴之追加，惟，上訴人追加之訴，乃係就相同之保險契約繼續發生之契約效果，而擴張其應受判決事項之聲明，與原起訴部分，有事實上之共通性與關聯性，原訴訟證據資料於追加之訴得繼續使用，自宜利用同一訴訟程序審理，藉以一次解決紛爭，俾符訴訟經濟之要求，對於被上訴人程序權之保障，亦無不利影響。是與首開法文規定相符，雖被上訴人表示不同意上訴人追加之訴，仍應予准許，合先敘明。乙、實體方面壹、上訴人主張：(一)伊前與現已由被上訴人概括承受之國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽公司）簽訂「安家保本終身壽險」之保險契約，並於90、91年間簽訂三件「安心住院醫療日額給付終身」之附約（保單號碼依序為AH013424、 AH022534、BF011530）。嗣伊於98年4月至100年4月間因精神疾病而有如原審判決附表一（下稱附表一）所示之7次住院，詎經伊向國華人壽公司申請系爭附約之理賠，該公司僅給付一部保險金，尚短少如附表一「未付部分」欄所示合計共1,669,500元，是伊自得依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人如數給付並加計遲延利息。然就附表一編號1、2 部分之保險金，伊不再請求。另伊於100年9月22日至12月30 日因重鬱症住院，經伊向被上訴人請求保險金共計556,500 元（住院醫療日額保險金300,000元＋長期住院金105,000元＋出院後療養保險金150,000＋門診保險金1,500元），惟，被上訴人僅於101年2月24日核給459,000元，餘97,500元則未給付，伊自得追加請求被上訴人一併給付，且伊曾於102 年12月9日至被上訴人公司口頭請求，是此部分請求應未罹於時效。(二)又被上訴人固以伊無住院必要為由而拒絕理賠，惟：1.伊領有身心障礙手冊，係國家認證之身心障礙人士。伊固為國華人壽公司之離職保險業務員，惟並無規避保險條款之行為與必要，伊係於投保後第7年始發病，並非故為不當領取保險金而投保，本件僅第三份之BF011530號保單以 100日為限，前二份之AH013424、AH022534號保單則無每次給付日數最長100日之限制，故伊並無規避之必要，否則伊亦可住院1次達到365日。2.依系爭附約第2條第6項約定，被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合「住院」之定義，而伊本件請求之歷次住院，均符合上開「住院」定義，被上訴人自應依約給付保險金。3.又系爭附約並未限制「住院」須24小時居住於醫院、在醫院過夜，亦未限制僅指「急性病房」、不及於「慢性病房」，是被上訴人以伊多次請假外出、外宿，或因慢性病住房，拒絕給付保險金，要屬無據。況且，伊之請假外出，係屬精神疾病治療中之家族治療，益見被上訴人不得以之拒絕給付保險金。另伊請假外出，亦係因伊有一斯時尚就讀國小之幼子需照顧。4.又伊對護理記錄所載內容雖無意見，但伊有無住院必要係由伊之主治醫師判斷；且伊有無自殺傾向，並非住院之必要條件；且缺乏「病識感」本係精神病患中常見之現象，是自不得以護理記錄所載之伊相關陳述即認伊無住院之必要。被上訴人聘僱之顧問醫師並未實際接觸診療伊，被上訴人僅憑其意見即拒絕理賠，並不合理；而被上訴人於拒絕理賠後所提出晉揚保險公證有限公司出具之醫師鑑定意見，除有呼應被上訴人拒絕理賠事由之虞外，主要係參考「護理紀錄」，就醫師診斷證明書之記載則視而不見，並不足採。5.又依秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）醫師鄧○○於原審所為證述，及伊於彰化基督教醫療財團法人鹿東基督教醫院（原名財團法人彰化基督教醫院鹿東分院，下稱彰基醫院）、彰濱秀傳醫院之護理紀錄所示，均可徵伊於彰基醫院、彰濱秀傳醫院住院之目的，係為接受診治疾病之醫療，而非療養等情，爰依系爭保險契約之法律關係提起本件訴訟，聲明求為命被上訴人應給付伊1, 669,500元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息 5%加計法定遲延利息之判決；並於本院為上開追加。貳、被上訴人則以：(一)附表一編號1、2之98年4月至11間之2次住院保險金之請求權，因上訴人係100年12月16日始遞狀提起本件訴訟，故已罹於保險法第65條所定2年時效期間，況上訴人已捨棄此部分之請求。(二)又上訴人無住院必要，任意進出醫院，藉此請求保險金，有違保險之宗旨，其就伊公司已給付部分以外之住院日數請求給付，因無必要，且有違誠信原則，屬權利濫用，自不應准許，詳言之：1.基於保險為一危險共同團體之概念，且保險為最大善意契約，觀諸系爭附約第2條第5項所定「醫院」排除「專供休養」之醫療機構、第6項所定「住院」載明「必須入住醫院診療」之旨，可知系爭保險事故之發生，除被保險人「形式上」正式辦理住院手續並入住醫院外，尚須被保險人確有住院之必要性，且確實於醫院接受積極診療，而非休養或護理。2.上訴人住院期間，請假外出、外宿頻繁，或因慢性病住房，如原審判決附表二（下稱附表二）所示，不符住院診療之給付要件。至「院外適應治療」雖屬精神科之診療項目，然，上訴人請假外出、外宿均無固定頻率，其中99年4月7日部分更屬「暫禁外出」之情況下而准假，顯非定期之院外適應，亦未見醫師擬有具體之院外醫療計畫，自難認其請假外出、外宿為基於醫療計畫所為之診療範圍。又上訴人以重度憂鬱症為由住院，惟依彰濱秀傳醫院於99年12月6日為上訴人所製作之「易自傷病患關懷指數表」，其應為輕度危險精神病患，對照上訴人自98年4月7日至本件起訴止住院高達572天（目前持續住院中）之事實，顯示其欠缺長期住院之必要性。再依上訴人於100年2月11日、4月15日之護理紀錄記載，其多次稱係因心情不好始住院，顯示其並無長期住院之必要，而係利用住院牟取保險金。3.再者，上訴人之病況如有長期住院之必要，應連續住院始合理，乃其每次住院恰巧約100日、每次入院及出院間恰巧相隔約14日，應係利用其曾為國華人壽公司保險業務員知識，規避系爭附約第9條所定「每次給付日數最長以100日為限」、第21條所定「於出院後14日內再次住院時……視為1次住院」之給付條件，而欠缺長期住院必要。4.至證人即鄧○○醫師於原審所為證述，不足以證明上訴人有住院之必要，蓋：證人於上訴人住院前，未對上訴人進行各項「排除檢查」，以確認非因憂鬱症而住院；且證人既稱上訴人因有自殺傾向而有住院必要，則何以又多次核准請假外出及連續外宿？且證人於99年7月19日出具之診斷書，建議上訴人「宜門診追蹤治療」，此與彰濱秀傳醫院醫師陳羿行於98年7月14日、98年11月18日出具之診斷書及彰基醫院醫師莫○○於99年2月26日出具之診斷書之意見相同，可見上訴人經之前之住院治療後，徵狀減緩，門診治療足以代替住院治療；況證人先前既同意上訴人住院，若為相異證述，將可能遭健保局查核，是其顯有偏頗之虞。5.此外，本件之「住院」給付，係指需符合一天24小時均在醫院就診，不能以扣除請假時數後之實際在院時數比例計算，亦即並無所謂部分時間住院之問題。(三)又上訴人於本院所為追加，伊公司不同意，且於法不合，不應准許。縱認該追加為合法，上訴人於103年1月28日始為請求，亦已逾2年時效，伊公司亦得拒絕給付。況且，該追加部分之住院，並無必要，不符保險金給付要件；縱認有住院必要，其間請假之18日應予扣除，伊公司已溢付12,000元，若認伊公司本件有尚應給付上訴人者，伊公司據以主張抵銷；縱認該追加之100日均應給付，短付金額亦僅96,000元，至上訴人請求之門診保金 1500元，因此期間並無門診，自不應給付等語，資為抗辯。參、原審法院審理後，斟酌兩造之主張及攻擊防禦方法之結果，認上訴人第1、2次住院部分，已為訴訟標的之捨棄；第3至7 次住院部分，則不符給付保險金要件。從而，上訴人依系爭保約之法律關係，請求被上訴人給付保險金並加計法定遲延利息，為無理由，應予駁回。而為上訴人敗訴之判決。上訴人不服，提起上訴，並為上述追加後，聲明求為判決：(一) 原判決廢棄。(二)上廢棄部份，被上訴人應給付上訴人1,66 9,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按年息5% 計算之利息。(三)被上訴人應再給付上訴人97,500元，及自本訴狀（103年1月28日民事準備書暨擴張訴之聲明狀）繕本翌日起至清償日止按年息5%計算之利息。(四)第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。(五)請准上訴人供擔保後為假執行。被上訴人則答辯聲明求為判決：(一)上訴及追加之訴均駁回。(二)第二審訴訟費用由上訴人負擔。(三)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。肆、兩造不爭執之事項一、兩造訂有系爭保險契約主約及附約。二、上訴人為國華人壽公司之離職保險業務員。三、上訴人於附表一編號1至7所示日期，以情感性精神病、重度憂鬱症等精神疾病為由住院7次。其中，第1至2次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師陳羿行主治，第3次住院期間由彰基醫院醫師莫○○主治，第4至7次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師鄧○○主治（病歷資料卷第1至7宗）。四、上訴人第1次住院，主訴心情不好、鬱悶至無法忍受而入院，其後主動要求出院；第2次住院，主訴心情不好、以刀自傷，醫師診察有縫線傷口而入院，其後由醫師建議出院（是否上訴人主動要求不明）；第3次住院，主訴心情不好、鬱悶、幻聽，想換醫師診治而入院，其後醫師評估准予出院（是否上訴人主動要求不明）；第4次住院，主訴呼吸不順、無法入睡而入院，其後醫師評估准予出院（是否上訴人主動要求不明）；第5次住院，主訴出國旅遊期間精神恍惚、幻聽而入院，其後醫師評估准予出院（是否上訴人主動要求不明）；第6次住院，主訴無法入睡而入院，其後因家屬要求而出院；第7次住院，主訴醫院是其喘息避風港而入院，其後因上訴人之女要求而出院（病歷資料卷第1至7宗）。五、上訴人於附表二所示日期請假外出、外宿（不含100年1月23 日）。除第4次住院期間，上訴人於99年5月19日至20日，係由職能治療師帶領，參加「鳳凰盃」運動會以外，其餘均係因親屬來訪而要求請假外出、外宿，其中99年4月7日屬「暫禁外出」之情況下而准假（病歷資料卷第1至7宗、原審卷第 3宗第105至106頁）。六、被上訴人拒賠附表一所示之保險金共1,669,500元，惟上訴人於訴訟中捨棄附表一編號1、2部分（原審卷第3宗第105頁正面）。七、被上訴人提出之醫學文獻屬實（原審卷第3宗第77至81頁、第106頁正面）。八、就上訴人之歷次出院暨相關診斷：第1、2次出院時，醫師陳羿行於98年7月14日、11月18日出具診斷證明書，記載「宜門診追蹤治療」；第3次出院後，醫師莫○○於99年2月26日出具診斷書，記載「於99年2月19日、99年2月26日於本院精神科門診追蹤。宜持續門診追蹤」；第4次出院後，醫師鄧 ○○於99年6月21日出具診斷書，記載「於99年6月21日門診治療」；於99年7月19日出院病歷摘要記載「改門診治療」、「病患情緒尚穩定且自我照顧能力改善予出院門診追蹤」；第5次出院後，於99年11月8日出具診斷書，記載「於99年 11月8日接受門診治療」；第6次出院後，於99年12月27日出具診斷書，記載「於99年12月27日門診治療」；第7次出院後，於100年4月25日出具診斷書，記載「於100年4月25日接受門診治療」（病歷資料卷第1至7宗）。九、被上訴人就上訴人於98年4月7日至98年7月14日之七次住院認符合給付規定而已給付之金額共117,000元。另100年9月 22日至12月30日之住院，認符合給付之規定，已給付之金額共459,000元。伍、本院之判斷一、按民事訴訟法第280條第1項規定「當事人對於他造主張之事實，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。但因他項陳述可認為爭執者，不在此限」，第279條第3項規定「自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之」。經查：本件上訴人於原審起訴及追加請求部分，於原審言詞辯論之前階段，上訴人主張其於附表一編號 1至7所示日期因情感性精神病、重度憂鬱症等精神疾病住院 7次之事實，為被上訴人所不爭執，被上訴人並表明其已就附表一編號1至7「已付部分」欄給付保險金，僅以上訴人無住院之必要性，拒絕給付「未付部分」欄之保險金置辯（見原審卷1第24至28頁），依上開規定，被上訴人就上訴人主張罹患情感性精神病、重度憂鬱症等精神疾病之事實，視同自認。被上訴人至原審言詞辯論之後階段，始就上訴人有無罹病予以爭執（見原審卷3第149頁），然未舉證證明上訴人此部分主張有何與事實不符之處，或經上訴人同意，而得以撤銷自認，依上開規定，不應准許。又於本院追加部分，被上訴人對於上訴人主張係因精神疾病於100年9月22日至12月 30日住院，其已依上訴人申請而給付459,000元之事實，亦不爭執，被上訴人所爭執者，厥為上訴人請求之八次住院給付其拒未給付部分，上訴人之住院，是否符合兩造保險契約因精神疾病確有住院治療之實質必要條件，而得請求住院給付乙端。二、按，保險法第1條規定「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約」。保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約。其次，依本件附約第2條第2項、第5項、第6項約定，上訴人即被保險人如以精神疾病住院，卻未接受診療，而僅在醫院休養、護理者，被上訴人即保險人應無給付保險金之義務。再者，依附約第9條第1項、第2 項約定，上訴人如以精神疾病住院診療，被上訴人每次給付日數最長100日，出院後滿14日再次住院時，被上訴人應再給付保險金，每次給付日數最長亦為100日。此外，保險契約既為最大之善意契約，且所擔當者為客觀上不可預料或不可抗力之事故，又附約第21條約定，上訴人因同一疾病於14 日內再次住院，視為一次住院，則系爭保約所謂「住院」、「出院」、「再次住院」，性質上必須非被保險人或醫師可得控制之因素，苟住院與否皆得由被保險人或醫師依其意願予以控制，自難認已符最大善意契約原則及附約第21條之規範目的。申言之，附約第21條之規範目的，在於防止於同一疾病之情狀下，利用短暫之出院，造成不同疾病之假象，而牟取不當得利。被保險人罹患精神疾病時，無論由被保險人或醫師之角度觀察，皆應以「治癒」為其終極目的，於未治癒前，縱使出院，因同一疾病未治癒，其後再次住院者，保險人亦僅需連同已給付之部分給付最長100日之保險金，否則無異將同一疾病（單次發病、單一保險事故），經由被保險人或醫師之人為控制，割裂為不同疾病（先後發病、數個保險事故），據以請求理賠，此將造成被保險人不當得利之結果。又本件保險契約中之「診療」「休養」「護理」並無定義性之約定，而依一般文義解釋，「診療」必須由醫生診斷病情而施以治療，即醫生就病人之病情檢查而依醫療常規施以一定藥物等治療，以求回復病人未生病前狀態；「休養」則係指休息調養，即已無法再診療以積極回復，治療之療程已結束，藉休息調養以回復；「護理」則係指非醫生之護理人員照顧以維護現狀，類似安養之情形。再者，精神疾病依96年7月4日修正公布之精神衛生法第35條第1項規定「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式。」，是精神疾病之治療，並非一定須住院，而是否有住院必要，應依客觀情形判斷，本件上訴人之精神疾病是否有住院必要，自應依其病情，就一般客觀情形而為判斷，而非單純以有無辦理住院手續斷之。查關於上訴人上開八次住院未經被上訴人給付部分之住院天數，確未符合兩造契約之住院給付條件乙節，已據被上訴人委晉揚保險公證有限公司精神科專科醫院賴○○加以鑑定在案，此有鑑定意見書在卷可參（見本院卷第131-141頁），而上訴人於第1至第 2次住院期間係由彰濱秀傳醫院醫師陳羿行主治，第3次住院期間由彰基醫院醫師莫○○主治，第4至7次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師鄧○○主治，此為兩造所不爭。依兩造合意，原審法院囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，鑑定上訴人住院之必要性等項，該院以無法鑑定為由拒卻（見原審卷3第36頁），原法院再囑託設有醫事審議委員會之行政院衛生署（現改制為衛生福利部）鑑定，亦以無法鑑定為由拒卻（見原審卷3第117頁），上訴本院後，被上訴人再蒐集併入第八次住院之病歷及護理紀錄資料，聲請本院囑託台中榮民總醫院，國軍北投醫院鑑定，該二醫院亦均以無法單憑上訴人之病史資料加以評估而不予鑑定（見本院卷第110頁、第123頁），是本件乃無從藉由醫院之鑑定予以判斷。查：(一)關於上訴人之第1-7次住院，雖於原審已由鄧 ○○醫師到庭為上訴人有利之作證（見原審卷3第133-136頁）。惟依證人鄧○○醫師所述，准上訴人住院乃基於較安全與較完善治療之考量，故安排住院。然依上訴人第3至7次住院病歷，其於入院之初，全無自傷或傷人之檢查紀錄（98年 8月11日上訴人主訴持刀自傷部分，為第2次住院，非屬第3 至7次），自不能徒憑上訴人片面主訴其身心狀況不良云云，遂認有住院必要。其次，上訴人第1、2次出院時，醫師陳羿行已於98年7月14日、98年11月18日出具診斷證明書，記載上訴人「宜門診追蹤治療」。上訴人第3次出院後，醫師莫○○亦於99年2月26日出具診斷書，記載上訴人「於99年2 月19日、99年2月26日於本院精神科門診追蹤。宜持續門診追蹤」。上訴人第4次出院後，證人復於99年6月21日出具診斷書，記載上訴人「於99年6月21日門診治療」；於99年7月 19日出院病歷摘要記載「改門診治療」、「病患情緒尚穩定且自我照顧能力改善予出院門診追蹤」；上訴人第5次出院後，證人於99年11月8日出具診斷書，記載上訴人「於99年 11月8日接受門診治療」；上訴人第6次出院後，證人於99年 12月27日出具診斷書，記載上訴人「於99年12月27日門診治療」；上訴人第7次出院後，證人於100年4月25日出具診斷書，記載上訴人「於100年4月25日接受門診治療」（病歷資料卷第1至7宗），是上訴人歷經3位醫師主治，皆認出院後門診追蹤即可，而無住院之必要，並無於上訴人各次出院時，表明仍有繼續住院之必要，依此自難認門診無法代替住院。再者，依上訴人各次住院病歷，其於每次接近出院日前，仍分別有焦慮與無法入睡（第3次住院）、幻聽（第4次住院）、攻擊病友（第5次住院）、無法入睡與拒絕接受診療（第6次住院）、被評估為潛在危險性創傷/跌倒（第7次住院）之症狀，若確有基於安全或較完善治療之考量，證人本應繼續安排住院，竟准予出院，又其中第6、7次復為上訴人之家屬、女兒主動要求而准許，其餘4次出院，證人則無法記憶究係基於何人之要求或指示，堪信出院與否，實係聽憑上訴人方面之意願。而病患出院固為其個人自由，證人不得於法無明文之情況下，違反其意願而拘束之，然證人至少應本於其專業判斷，在病歷記載上訴人當時宜否出院之情狀，以明責任。是上訴人出院及住院與否，難認全憑醫師之專業判斷，而屬上訴人之人為控制。又依證人所述，其團隊係以開會決定進一步的治療方針，並有精神科照護團隊記錄單可參（見原法院卷3第142、161至167頁）。然上訴人各階段住院主訴之病情皆不相同，其醫療策略本應不同，並應按診療狀況而調整，上開記錄單卻僅見團隊成員之各自表述，未見有何用藥變更之記錄。其次，依護理紀錄，上訴人第4次住院，係因主訴呼吸不順、無法入睡而入院；第5、6次住院期間，有多次拒絕接受醫護人員診治之行為，或與病友打麻將；第7次住院期間，係因主訴醫院是其喘息避風港而入院，於 100年2月11日、100年4月15日先後向醫護人員自承，「我只是心情不好，把醫院當作避風港依靠，並沒有精神疾病」，「個案表示我在家只有照顧小孩而已，可是都會覺得很煩，因為出門都會被附近婆婆媽媽問東問西，所以心情都會變不好，所以才會來住院」、「個案多在大廳與病友玩麻將，關切下表示因為心情不好才來住院」，可見上述之住院醫院僅有消極性之收容，難認屬於以治癒疾病為目的之診療，反而與休養、護理之性質較為接近。另上訴人於原判決附表二所示日期請假外出、外宿（不含100年1月23日），除第4次住院期間，曾於99年5月19日至20日，由職能治療師帶領，參加「鳳凰盃」運動會以外，其餘均係因親屬來訪而要求請假外出、外宿，此為上訴人所不爭（病歷資料卷第1至7宗、原法院卷3第105至106頁）。依證人所述及全民健康保險給付資料，院外適應治療雖屬精神科慢性病房診療項目（同卷3 第134頁反面、第168頁），然上訴人請假外出、外宿，均無固定之頻率，其中99年4月7日部分更屬「暫禁外出」之情況下而准假，顯非定期之院外適應，亦未見醫師擬有具體之院外醫療計畫，自難認請假外出、外宿為基於醫療計畫所為之診療範圍。依上所述，上訴人上述之住院，並非無以門診代替住院之可能，其入、出院與否，屬於非醫學專業之人為控制，住院期間之醫療策略，應歸類為休養、護理，而非診療，其請假外出、外宿期間，亦無診療可言，難認已符附約約定之給付保險金要件。是上訴人請求此部分給付保險金，應屬無憑。至其第1、2次住院未受保險給付186,000元部分，其於原審言詞辯論時，已表明捨棄（見原審卷第3宗第105頁正面），依民事訴訟法第384條規定，自應為其敗訴之判決，故其此部分之請求，亦不應准許。(二)關於上訴人於100年9 月22日至12月30日因重鬱症住院部分，被上訴人已就其中45 9,000元核給，僅97,500元以不合住院給付之要件而未給付，查上開追加部分之100天期間，依該醫院護理記錄，上訴人在100年9月22日住院，9月27日出院（應為9月28日上午出院）（參見被上證1），但9月28日下午又入院，護理人員記載「自上次0000-0-00由急性病房出院後，尚可規則服藥，但無規則返診」（參見被上證2），則既在28日上午已無須住院必要而出院，按諸情理，應無住院必要，始要出院，何以上午出院，下午又有住院必要，乃悖於常情。另依上開護理記錄，係上訴人應不規則返診，然上訴人尚無回診，即又住院，殊不合常情，難認有住院之必要，況上訴人住院後，又在10月9日、15日、22日、26日、30日、11月5日、8日、 12日、20日、26日、30日、12月5日、10日、13日、17日、 19日、21日、27日共18日請假，尤其其中12月10日護理人員記載「觀其已多次延遲返室」（參見被上證3），其中11月 14日、21日尚為牙科治療（參見被上證4），其既可多次請假，又可為牙科治療，實無住院必要。況其100年9月22日至同年12月30日之住院，上訴人於100年12月31日即可請求給付，則其在103年1月28日始為追加請求，亦已逾保險法第65 條「由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。‧‧‧」之二年時效，被上訴人為時效抗辯，拒絕給付，雖被上訴人係民國101年2月24日給付459,000 元，拒絕其他部分給付，但一方面既已拒絕，即表示被上訴人不同意給付，自無因此而中斷時效，另一方面依民法第12 8條規定「消滅時效，自請求權可行使時起算。以不行為為目的之請求權，自為行為時起算」，故上訴人仍應自100年 12月31日起算二年時效期間。綜上，上訴人於本院追加請求被上訴人給付97,500元，亦無理由，不應准許。陸、綜上所述，上訴人於原審起訴及101年9月25日當庭追加請求被上訴人給付1,669,500元及於本院追加請求被上訴人給付 97,500元及其遲延利息，均無理由，應予駁回，其訴既無理由，而予駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回，原審法院因而駁回上訴人在原審之訴及假執行之聲請，依法並無不合。上訴意旨仍執陳詞，指摘原判為不當，求予廢棄改判，並於本院為訴之追加，均無理由，皆予駁回，追加部分，其假執行之聲請亦併予駁回。柒、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無礙，爰不一一論列，併此敘明。據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，依民事訴訟法第449 條第1項、第78條，判決如主文。中華民國 103 年 11 月 19 日民事第一庭審判長法官陳滿賢法官許秀芬法官朱樑以上正本係照原本作成。如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。書記官曾煜智中華民國 103 年 11 月 20 日晉揚保險公證有限公司 http://www.insurance-investig.com/ch/expertise_1.asp __________________________________________________________________ 主要業務：本公司以一般保險公證業務為主，為因應保險市場變遷與國際化的需求，本公司團隊首先執行人身保險保險公證業務。人身傷害保險的查勘背景特殊，對於事故原因與現場調查需要進行精細分析，必要時進行保險詐欺偵防。傷害事故引起必要治療、直接診斷與手術預後評估，是專業的醫療背景諮詢，本公司深具查勘經驗並且擁有專業醫療諮詢團隊，提供適切的專家意見。保險公證報告提供完整的諮詢服務與法律證詞責任。 http://www.insurance-investig.com/ch/expertise_2.asp __________________________________________________________________ 業務範圍：本公司除了承接保險同業委託以外，專業團隊也提供理賠課程，提升雙方專業技術，並且定期向委託公司提供理賠案件案例研討、理賠風險趨勢以及偵防道德風險建議。本公司歷次專業課程： ● 保險事故與法醫學 ● 死亡相驗程序 ● 中樞神經系統障礙理賠審查 ● 代謝性障礙與理賠審查 ● 骨折面面觀 ● 中醫傷科與理賠 ● 爭議性理賠類型案例分析 ● 保險事故現場查勘 ● 保險詐欺個案研討 ● 傷害保險病歷判讀在台灣與亞洲周邊地區，我們提供了多次委託個案協助工作經驗，案關報告與書面資料，給予保險公司理賠與法務部門指標性參考依據，同時也在訴訟程序與保險詐欺偵防單位提供必要諮詢，透過保險公司理賠部門交流經驗，本公司專業課程在保險公司實務作業中提供了實質協助。 __________________________________________________________________ 從保險公證人(或公司)的業務來看, 承辦案件會上法庭的機會本來就不算太低... 話說回來,提供內部專業意見(不對外公開)和負責出庭交叉詰問的費用應該要有所不同才對,有些人本來就不想出庭或讓訴訟相對人知道自己身分, 內部意見認為該賠付的賠付完沒爭議自然不會上法院, 內部意見認為不該賠付的,則應交由願意出庭或具名出現在訴訟過程的人接手然後公證公司應該要給予更高的報酬才對本案有個有趣的地方地院送台北榮總,衛生署醫事審議委員會鑑定不成, 高院送台中榮總,國軍北投醫院鑑定還是不成... -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 123.192.164.117 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1427442909.A.763.html ※ 編輯: hahawow (123.192.164.117), 03/27/2015 19:41:26