Re: [問題] 未確診可以先給抗癌藥嗎?
因為標題太學術所以現在才注意到這篇文，
原來是披著學術標題的日劇文XD
看到推文一面批評覺得為了可愛的武井咲我要出來說句話QQ
※ 引述《jugularnotch (頸切跡)》之銘言：
: 還沒進醫院的廢柴弱弱一問
: 有病理醫師上課時大推fragile這部日劇，
: 裡面有帥帥大叔病理醫師、專業感爆棚的冷凍切片，還有病理醫師跟臨床醫師吵架，
病理科的業務有點像鯊魚（內外科）身上的吸盤魚，
也就是業務量是看人家臨床科臉色吃飯。
除了少數學術大頭所在的地方，老實說都有點…卑微（？）…
居然有漫畫主角是病理科，而且沒多久又日劇化了，
真是讓人士氣大振（!?）
而且內容上也是正常醫療知識，再經過程度不等的誇張化。
我覺得是挺不錯的…
但大概要Intern以上才能分出誇張化的地方、跟正常醫療常規的差異之處。
: 我有看過這部第一集(雖然是一個月前的事)，但我覺得超怪的啊，
: 所以上來問問，想知道是我太廢，還是這部真的有不太合理的地方
: 第一個case，高中女學生白天走樓梯突然跌倒 (*這邊已修正，雖然上帝視角是暈倒
: 沒有遺傳疾病或特殊家族史，
: 好像有懷疑姿勢性低血壓但後來排除了，
: 會議上討論覺得是HIVD，但神經學test也沒什麼異常，真的不太像
: 女主角是菜逼巴神內R，history taking之後覺得怪怪的，
: (但他也說不出哪裡怪，難怪晨會時說要照MRI就被其他VS嗆
: 病理醫師(男主角)出面替他說話，大家決定意思意思照個腰部MRI
: 後來跟男主角talk talk之後，
: 女主角決定去盜VS帳號，把腰部MRI order改為頭部MRI，
: 然後做完MRI發現新的腦梗塞 MRA診斷moyamoya，結案 (*感謝推文修正!!
: ##想問一下，像是這個case，
: 臨床診斷的時候腦部病變算是常見的differential diagnosis嗎?
: 臨床醫師看不出來會不會很誇張啊?
神內這個Case上面有人已經回過，我再補完一些。
「跌倒」完被送到急診並住院後，病人的主訴/症狀是：發燒、噁心、下肢不適。
因為下肢不適（沒說到底是麻/痛/無力）懷疑HIVD，plain film no finding。
想照MRI被駁回不是病史問題，是預算問題。（日本一樣有健保、有給付制度）
而發燒跟噁心被用症狀治療的藥物就帶過了，
但用HIVD解釋發燒、噁心有點奇怪啊？
這個才是男主角嗆人、女主角覺得怪怪的點：
「用一個病因解釋全部症狀，但關聯性有點薄弱。」
接下來就是為了劇情需要，所以把臨床科弱化的地方：
病人是頭部外傷入院，這時男女主角討論起創傷機轉：
是單純絆倒？軟倒（limb weakness）？暈倒（syncope）？
這個其實是神內看急診會診時就要問啦…
跟目擊的病人家屬確認為軟倒。
Then why acute limb weakness?
Bone and muscle通常不是急性發作、
Spinal cord因為plain film說沒有骨性變化，D/D暫且先放後面、
（要確認Disc也沒問題就要MRI，預算因素被打槍）
Brain，急診CT主要survey ICH，ischemic stroke不一定看得到。
MRI對ischemic stroke的sensitivity會比較好。
那這個軟倒是TIA發作？還是直上Ischemic stroke？
不管哪個都必須Survey etiology and risk factor。
Young stroke etiology可以自己google，
確認顱內血管正常與否（MRA）是整套Survey中的其中一項。
: 第二個case，中年男性咳嗽有痰 (這個case我記憶比較模糊，不太確定)
: 抗生素治療無效，
: 經過一般折騰(應該有排除tb吧，我忘了)，還做了biopsy，但都無法確診，
: 臨床醫師(胸內)認為是癌症(雖然病理報告還沒出來)
: 就開始進行癌症化療，所以病患身體超級不舒服，
: 後來男女主角開始進行病理科的differential diagnosis，
: (這時女主角因為不爽神內，辭職了之後跑去病理科當R1)
: 把可能的疾病寫滿了一白板後來還是全劃掉，翻了一堆textbook還是找不到，
: 後來#$^&#*&$*(^#% (我真的忘了過程)
: 發現不是癌症，男主角在會議上用病理報告打胸內的臉，化療藥停掉，結案
: ##看到他開化療藥的時候菜逼巴在下真的超震驚的，
: 我記得上課的時候，血腫的醫師說不是100%確診不能進行癌症治療，
: 還是如果找不出原因的時候，臨床上會這麼用呢?
這段劇情整個寫錯了…
壯年男性咳嗽有痰，X-ray and chest CT show suspicious mass and GGO
Elevated blood NSE level.
Preliminary pathology report of CT-guided biopsy shows
small and round blue cell with high N/C ratio.
Suspected of small cell carcinoma of lung;
please wait for the immunohistochemical stains.
（男主角跟胸內醫師在診間討論過這些內容。）
然後胸內腦補他就是SCC，不合乎醫療常規的開始給藥治療。
但給藥之後覺得mass沒縮小，
不合乎醫療常規的隨便給個肺炎當診斷要病人出院。
為了強調診斷很困難，所以讓男女主角查了一堆textbooks、
一個一個把可能的D/Dx刪掉。
雖然有要求加染免疫染色，但有夠不合乎醫療常規的動作慢。
現實上的作法是看完H&E stain的片子之後
就要order technician去染IHC stain以確認tumor origin。
啊當然現實上textbooks跟paper還是要查，D/Dx也還是要慢慢刪。
劇中最後根據morphology跟IHC stains結果，
High % of Ki-67
Synaptophysin (+), TTF-1 (-), desmin (+), CD99 (+)
診斷為Desmoplastic small-round-cell tumor。
DSRCT屬sarcoma（所以對SCC的化療當然沒效）
不常見；原發多在腹腔，所以男主角建議胸內最好排個abd CT、
並開始採取對DSRCT的治療。
: 之後看完別部我應該會想追這部日劇，因為冷凍切片好帥XD
: 可是如果劇情上把臨床醫師弱化，就不太想看了，怕學到錯的知識...
這畢竟是日劇不是textbook，
一定會有劇情需要而把某科/某人變強，某科/某人變弱。
體認到這點的話，這部還滿值得看的。
除了醫療專業之外，也講到一些醫院經營/健保/工作環境/醫病溝通/醫醫溝通等議題。
覺得看日劇學知識不是不可以，但肯定不是照著劇情全盤接收。
而是看到關鍵字後，用診斷名稱/檢查名稱去查書、查uptodate，
瞭解這個疾病、這項處置的原貌之後，再回去比對劇情的編排邏輯。
Fragile都有把關鍵字寫出來，要這樣做應該不難。
另外，日文還ok的話，
富士電視台Fragile的官網有放專科醫師監修過的醫學用語解說、
還有本集病理診斷介紹。 http://www.fujitv.co.jp/FG/shindan/shindan01.html
覺得看個日劇幹嘛這麼嚴肅的話，
Japandrama板有不才我寫的給一般民眾版本的每集解說與心得。
最後，覺得Frozen section很帥的話，
歡迎加入解剖病理科。
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把照著劇情流程寫的地方特別標注了，以避免誤會。
※ 編輯: kumonwu (114.42.78.115), 03/10/2016 23:53:09
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感謝補上TIA定義。原文已修正成合乎定義的敘述。
我先懺悔我神內還給老師了…orz
查了一些放射科的paper，有study是希望能整理出sensitivity夠高的imaging protocol
看能不能把原診斷TIA的人reclassification到stroke。
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咦!?（咬餌）
我不是k大，只是個看日劇的宅宅。
臨床科的東西就停止在PGY程度了而且還記憶decay…
病理的…發完這篇文之後給本科VS過目，被電了一頓，
不過電的內容大概只有本科人士看得懂，
對臨床科/醫學生也不是很重要，就懶得整理上來了…orz
結論：「還是太young了，去唸書看片。」
※ 編輯: kumonwu (114.42.73.29), 03/11/2016 21:02:04
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