Re: PGY選擇心得

看板medstudent (醫學生)作者ward (蹲在人面獅身像裡)時間7年前 (2017/04/11 09:32)推噓6(21推 15噓 29→)

留言65則, 35人參與討論串15/19 (看更多)

各位學弟妹們好棒棒，連戰神 AAATP 都拱了出來林北就是林森北附醫的急診主治啦，不敢說自己是戰神，但絕對夠格當老人名號講起來說我是元帥你們也不懂，但看我登入次數 6000 多就知道絕非免洗啦我來告訴大家，為什麼我也同意 orientation 教 PGY 學弟妹們「腹痛的病人不要隨便打止痛」 PGY 們每個人不管心裡願意不願意，都要來急診走一回像上面那樣好棒棒的學弟，一個班接二十個病人，我給你鼓掌給你大拇指但一個班只接兩個病人還整天不知道在忙什麼的有沒有？也是有啊可能他這個月結束就再也不用碰臨床病人嘛，我也不想強求什麼各位會在這裡認真討論的相信都不是打混的人啦但實際上各位也心知肚名，就有這種人啊，同學中沒有人打混過關？他們也不想來啦我相信，但制度就是要大家都來嘛，這制度奇怪的很啊再說，如果只接兩個病人，仔細看慢慢看的還算了更天兵的，每個腹痛掛急診的，從 18 歲到 80 歲，不用做任何檢查，每人一支 keto 打完 MBD 遇到這種的，當班 VS 就慘了，本來今天高高興興，一上班心情馬上藍瘦香菇在 PGY 後面忙著擦屁股，一個個抓回來重新看診，喵的累人啊撇開這種不談，講講正常的學弟妹們 PGY 之所以叫 PGY，不就是因為剛畢業嘛，經驗一定比較不足我也遇過 PGY 學妹興奮的跑來，說摸到一個 muscle guarding 的肚子問我病患是年輕女性，可不可以先幫他打止痛還是要先做檢查我未看先猜：「應該只是滿肚子大便而已吧」真的去看病人，滿臉便秘的秘樣，一摸靠果然又猜中了啊，我是擅長猜大便的朋友呢！打支 primperan 灌灌腸，data 還沒出來完全好了吵著要 AAD 回家學妹一臉崇拜地問「學長你怎麼知道？」來來來教你，舊病歷點開看一下，啊不就每次來急診都滿肚子大便打完針 AAD 這種病人，真的不需要打止痛啊還有些比如下腹痛的女性病患，檢傷主訴看完就知道抱歉等等要吵醒婦科醫師了不小心止痛打下去，lab 出來 WBC 高，下一步？會診婦科 no cervical motion tenderness，不像 PID 請查其它原因啊怎麼看就像 PID 啊，我哪知道還有什麼其它原因啊？！！如果痛靠右邊還可以順便切個 CT，啊偏偏就沒有打完針是不痛了，WBC 高沒有確診又不敢直接放回去，只好留觀結果到隔天，再次會診婦科，最診診斷 PID 拿口服 anti 回家隔天 FB 可能還會出現某某醫院沒醫德，生病來這裡幾個鐘頭了都查不到原因看到這種 FB 發文，白眼都要翻過後腦了所以啊，如果今天你是老師，你要帶一群 PGY 們其中可能有天資聰穎的，但也有較不行的等一下他們馬上就要上線看病人對於腹痛治療這個主題，只有空講一個重點，你要怎麼教？要鉅細靡遺的講完所有腹痛的檢查、治療、和最新 EBM 嗎？講不完啦，當然是先教簡單的一套誰來都會的東西檢查做好做滿，不確定的病人要先跟學長姊討論，不要先打止痛很沒有 EBM 的教學精神沒錯啊，但這是 orientation 啊只是先教你怎麼在這險惡的環境生存下來比較重要注意重點在「先跟學長姊討論」，而且也沒有人說「完全不能給止痛」如果這樣的教學內容，也要來嗆這不是 EBM，根本就是劃錯重點吧比如跟我上班，而我也幫學弟妹確認過病人的確需要止痛，我就會請他們先給甚至會因病人太痛了，而 PGY 開 order 的速度太慢所以止痛我先開，先幫病人快速緩解症狀，剩下的檢查再等學弟妹的單子至於各種疾病的教科書內容，甚至 EMB 等確定進入臨床科當 R，要學的當然歡迎啊就算只是在急診的 PGY，有空的時候跟學長姊討論也沒有不行嘛只是這種進一步的討論跟教學，就是不適合放在 orientation 的場合嘛 ※ 引述《AAATP (我老婆超級棒！)》之銘言： : ※ 引述《shlutow (Joker)》之銘言： : : 報上自己身份比較有reference : : 小弟去年馬偕PGY盧彥廷，目前仁愛內科R1 : 老人雖然年紀大了點，也是要跟上時代的啦！ : 伶北外科洪醫師，上個世代的批踢踢戰神！ : : 以下心得文 : : 急診就跟戰場一樣，絕對不是鳥語花香的好所在 : : 病人很急、家屬很急、護理師很急 : : 每個人都在高壓的環境下工作 : 真的，完全同意你這句！ : 所以我一直都對急診科醫師很不錯，直到有天發現某些人把你當他的NP，我就暴走了， : 好在現在醫院的急診來了新團隊接手，改善很多！ : : 小弟不是護航，急診絕對是累，但是收穫絕對有 : : 很多收穫是跟著在不同科都能用到的 : : 到現在我離開馬偕，在內科還是常常講到： : : 「病人發燒你給他打 Keto？這在馬偕你不被幹到飛起來才怪」 : : 「Acute abdomen你給他止痛？等等傳票你收還是我收？」 : : → yhhdean: Acute abdomen為什麼不能給止痛？ 04/09 10:41 : : → shlutow: Acute abdomen確認etiology前給止痛跟自殺沒兩樣，確認 04/09 10:45 : : → shlutow: 後才有討論的空間 04/09 10:45 : : 噓 mammamia310: 說實話，病人來急診under survey的時候不讓PGY給止痛 04/09 11:29 : : → mammamia310: 緩解症狀，我們如何維持醫病關係。錯誤的觀念到處推 04/09 11:29 : : → mammamia310: 崇真是夠啦！ 04/09 11:29 : : 解釋一下 : : 小弟這句話想表達的意思是 : : 「不能單作pain control, 而是要去找背後的etiology」 : : 看過太多因為給了pain control結果忽略掉病人，沒好好的進一步評估 : : 這點是最可怕的 : : 而非完全的禁止使用pain control : 以上。 : : 推 Blaze5566: 如果急診教你 Acute abdomen不能止痛 04/09 11:34 : : → Blaze5566: 也難怪今天可以戰這麼兇。 04/09 11:34 : : 推 StupidDog: 可以止痛阿= = Opioid類的不會mask peritoneal sign阿 04/09 11:37 : : 推 Daedolon: Acute abdomen確認etiology前不能止痛???? 哪裡教的??? 04/09 11:37 : : → Olowokandi: 確認有沒有acute abdomen的可能會花你超過十秒? 04/09 11:44 : : 噓 mammamia310: 再次怒噓你別忘了主任orientation時就明言規定PGY遇 04/09 11:44 : : → mammamia310: 到肚子痛一律不准給止痛藥只能打primperan. 質疑後 04/09 11:44 : : → mammamia310: 只被酸言酸語一番，把PGY都當成廢物小賊在底下亂搞， 04/09 11:44 : : → mammamia310: 只想著衝病人量! 04/09 11:44 : : 推 j81284: 為什麼腹痛不能止痛？證據拿出來啊？ 04/09 11:55 : : → pppmama: Acute abdomen可以先給止痛再做後面survey沒關係 04/09 12:12 : : → patric: acute abdomen能不能止痛就算連外科醫師都會有不同看法 04/09 12:16 : : → patric: 戰這個沒意思 04/09 12:16 : 抱歉，就是因為大家會有不同的想法，才有戰的意義！ : 那種一刀斃命的有啥好戰的？ : : 推 pppmama: 現在是EBM時代啦大哥 EBM說可以先止痛 04/09 12:17 : : → pppmama: 你還在那邊說不可以止痛的話只代表update太慢 04/09 12:17 : : → patric: 我沒有說不可以啊我自己也很常給但是我不會說 "不能給 04/09 12:21 : : → patric: 止痛" 一定是錯的 04/09 12:21 : : 噓 mammamia310: 你們就是明言規定PGY不能給止痛 R以上可以給，這真的 04/09 12:23 : : → mammamia310: 沒什麼好辯解的啦XD 04/09 12:23 : : 推 clerk: 肚子痛的病人我自己看自己解決，當然打止痛沒事。會不會影 04/09 12:24 : : → clerk: 響診斷我自己負責。 04/09 12:24 : : 推 pppmama: 可是根據情報馬偕急診會電人acute abd.先給止痛耶 04/09 12:25 : : 推 clerk: 肚子痛的病人我看完還要找VS或是會診其他科來摸肚子，如果 04/09 12:26 : : → clerk: 已經打了止痛，VS或是其他科醫生不會覺得困擾？ 04/09 12:26 : : 推 clerk: 這什麼年代了，主任就一定是對的？肚子痛怎麼止痛和能不能 04/09 12:30 : : → clerk: 止痛，本來就是很多學問了，如果執著在一定不能給這句話， 04/09 12:30 : : → clerk: 那就是沒有學到精髓。 04/09 12:30 : : → yhhdean: 感覺你只把看到的某一面向當成全貌 04/09 12:30 : : → pppmama: 照EBM資料就算給了止痛 PE的結果還是不會改變 04/09 12:34 : : 推 deltaz: 止痛不給??不知道哪年代了，還在用某大老這麼說?!遙想雙聖 04/09 12:34 : : → deltaz: 出來評論CPR的新聞，幽默感十足 04/09 12:34 : : → pppmama: 所以也不是留肚子給摸的問題就是老一代的迷思而已 04/09 12:35 : : 推 zxcvb0920: 我想問P大，患者沒DDx前你止痛會給啥?不是每間醫院都 04/09 13:23 : : → zxcvb0920: 有acetamol。出了醫糾才不會找PGY，一定找VS或R，大家 04/09 13:23 : : → zxcvb0920: 都知道告不贏，但人家也只要和解金啊 04/09 13:23 : : → chivalric021: 我orientation也是被告知不能打止痛欸好巧 04/09 16:02 : : 推 ynk: 這篇還不錯，但敗在提到acute abdomen 04/09 18:42 : : 推 ynk: 不過說不定原po看了推文，才了解acute abdomen的正確觀念 04/09 18:45 : : 推 Scarletbird: Abd pain 不要隨便止痛這句話各種大老都說過呢 04/10 01:03 : : 推 CWEBBE: 聽過很多大老這樣教過+1, 不過實務上最好是能這樣搞啦 04/10 01:07 : : 推 Scarletbird: 戰原po沒意思樓上一堆嗆很大的記得帶好paper直接往 04/10 01:11 : : → Scarletbird: 大老臉上摔啊 04/10 01:11 : : 推 ynk: 大老觀念不可能改，原po年輕還有機會 04/10 20:11 : : → ynk: 如果沒這篇，原po說不定到vs都不知這個觀念 04/10 20:12 : : → ynk: 果然上ptt勝讀十年書（誤 04/10 20:13 : 果然吧，結果大家都在討論「急性腹痛能不能在急診給止痛藥」，有沒有覺得很雖， : 隨口扯一句卻又引發另一個戰場？ : 出來江湖行走，很多醫師以為自己有了專科醫師執照，就已經夠了，就不再進步了， : 整天拿著十幾二十年前的舊觀念在行醫。如果只是行醫就算了，偏偏有的人還會帶學 : 生，把錯誤的觀念一直傳遞下去.... : 類似「急性腹痛不要給止痛藥」的「大老名言」還很多，例如「急性闌尾炎不要給 : 抗生素，會破掉」，大家有聽過這一句嗎？如果你有在念書，應該知道，就算是急性 : 闌尾炎，在許多狀況下都是可以用抗生素治療好的，大老名言「急性闌尾炎一定要開 : 刀」又被打臉了~~~~ : 大老名言為何會錯？因為那些東西都是四五十年前的東西啊！大老的行醫年代有什 : 麼？急性腹痛的病人會排CT嗎？闌尾炎的病人只能用病史+PE+Lab然後診斷出八成的 : 病人。我問你啦，現在一個三十歲的病人右下腹痛來急診，你懷疑闌尾炎，你排不排 : CT？你不排？結果如果不是闌尾炎，是盲腸結腸炎或腰大肌膿瘍，你準備賠多少？ : 急性腹痛給了止痛之後，原本有的peritoneal sign就不見了嗎？你給的止痛藥是 : 哪一家的？這麼強？急性腹痛還在用PE做鑑別診斷的是哪個年代的醫師啊？你有遇過 : 右上腹痛大家以為是膽囊炎，但是超音波看起來沒事，結果CT一看，15公分的後腹 : 腔闌尾，末端發炎剛好在膽囊下面？這個你沒作CT，跟病人說膽囊炎要開刀看看， : 要不是術前大家知道是闌尾炎，手術還真不知道該怎麼玩！就算是上一個世紀的外 : 科醫師把整個肚子都打開，可能都找不到問題！ : 急性腹痛在確認病因之前不能止痛？為何不能？我止痛之後病人的CT影像發現 : 會不一樣？膽結石會不見？總膽管忽然就不擴張了？胰臟變得好清楚？腹水不見了？ : free air看不到了？還是怎樣？為何不能止痛？ : 那些不准急診止痛的大老們，對於胃穿孔的診斷還停留在用CXR看橫膈下的空氣， : 問題是我這半年來開了五台胃穿孔，其中兩個用腹腔鏡搞定，沒有一個在CXR下面看 : 到free air，都是CT看到小小氣泡，有的在肝前，有的在肝門。說Acute abdomen : 在確診之前不能止痛的人，你是不是在CXR可以看到free air之前也診斷不出PPU？ : 嗯，好久沒發文了，今天值班很煩，來朝聖一下，結果就發文了，真是不好意思。 : 晚安~~~~ -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 1.160.50.50 ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1491874334.A.9DF.html

噓

HoterLin

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※ 編輯: ward (1.160.50.50), 04/11/2017 09:48:28

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ward

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推

flyaway2100

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推

angelgirl13

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噓

Best5566

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Best5566

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噓

david5401

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噓

ken70218

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在什麼場合講什麼話，這裡可是 PTT 啊，各位看官都好認真我教學的時候頂多開開玩笑，不會這樣 948794 狂的這文章跟教學品質無關吧 XD 無意護航教學品質什麼的，其實教學也不是我負責但用文章語氣扯到教學品質，就有點過頭且失焦了

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Miaol

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推

FelixKao

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FelixKao

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FelixKao

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: : 噓 mammamia310: 再次怒噓你別忘了主任orientation時就明言規定PGY遇 04/09 : : → mammamia310: 到肚子痛一律不准給止痛藥只能打primperan. 質疑後 04/09 : : 噓 mammamia310: 你們就是明言規定PGY不能給止痛 R以上可以給，這真的 04/09 : : → mammamia310: 沒什麼好辯解的啦XD 04/09 主要回這幾句啦其實，講一堆 PTT 語言大家看不到重點我反省重點就是，orientation 教的東西，目的是讓所有剛開接觸病人的新手有一套「照著做至少不會搞砸」的簡單標準很厲害很有上進心的人，可以再私下跟學長姊討論 EBM 什麼的這裡是鄉民場合啊，誰不是 30cm E cup，當然是每個都把病人看的嚇嚇叫不過別忘記，還有很多比你們弱的，只希望有一套標準可以在急診生存的人針對這樣「大眾化」標準，教「腹痛不要隨便『先』打止痛」我覺得是適當的而且腹痛病人很多，也不一定是 acute abdomen 完全沒經驗，連 acute abdomen 都不會分的人也是有，我自己 R1 剛來就不太會 R 以上可以？因為 R 照著 EBM 來走啊，遇到 acute abdomen 當然先給如果你是很認真的 PGY，看病很棒，跟學長姊討論後也覺得的確是 acute abdomen 先止痛再適當的排 CT 等進一步檢查，絕對沒有人會責備的

推

hipbone

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推

pejan

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推

chrishung061

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chrishung061

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chrishung061

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推

mune

04/11 10:34, , 18^F

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推

pkqooet

04/11 10:42, , 19^F

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噓

holyhelm

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holyhelm

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holyhelm

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holyhelm

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lockersu

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推

tomdannis

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lockersu

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推

holyhelm

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holyhelm

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PGY 來急診，不否認是某種程度的放生（order 自己開，不會再找 VS 討論不就放生）但也要看當班 VS 的態度，我的話是只要有空每個 order 都一定盯著看也是有 VS 是比較放任，有問題再自己問的啦（VS 也是一樣百百種啊）不過親自看診就是一種學習啊，有人也覺得這樣自己會學到比較多像 intern 看每個病人都有人帶著看，反而不一定自己想得到重要的點考核大權什麼的抱歉是沒有的，PGY 每個都要來而且不得不來（我們也沒得選）來的很累被操的不要不要的，有的人覺得充實，但也就一定有人抱怨啊擺爛不看 new pa 的人，憑良心發誓，我自己遇到的話是內心偷偷高興的因為病人自己看比較輕鬆啊，怎麼會怪？誰再怪？病人看的少的我都跟他跟說貼紙在哪自己拿耶，交作業而已幹嘛那麼認真不過站在教學的角度，也是會提醒學弟妹好歹多看一兩個然後再來討論啦

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zwx

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zwx

04/11 10:56, , 30^F

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噓

FullAttack

04/11 11:25, , 31^F

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推

maikmyidol

04/11 11:33, , 32^F

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AeroProDrive

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AeroProDrive

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推

hipbone

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maikmyidol

04/11 11:42, , 36^F

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可以請婦科的說明。我的經驗是會影響，不過 PID 應該不算 acute abdomen （再次強調，我們會說「腹痛不要隨便打止痛」，不會說「acute abdomen 不要止痛」） PID 真的很痛到要馬上打止痛的不多，跟病人講說等婦科會診也大多可以接受如果病人真的想打，我會先跟婦科醫師講明，問婦科要不要先來看不要等 data 至於打止痛會怎樣？上面不是有講了，原本可以馬上很快有診斷的治療沒有影響，但病人觀感、留觀病人數量、醫院能量等，都會有影響上面那個病人的結果，就是留觀到早上 f/u data 再會診一次婦科最後婦科終於覺得果然是 PID 改口服 anti 回家

噓

HoterLin

04/11 12:09, , 37^F

04/11 12:09, 37^F

推

aircraft2

04/11 12:50, , 38^F

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aircraft2

04/11 12:50, , 39^F

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