Re: [問題] 救不救？

看板medstudent (醫學生)作者Seraphdeva (中肯狐狸)時間1周前 (2024/04/27 12:31)推噓19(19推 0噓 1→)

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這個案例的確是困難，如果純就法律面的話，末學分享一點個人看法，看能不能釣出專家來指導一下。說在前面，法律上不太存在完全無敵的作法，畢竟原告可以提出各種千奇百怪的主張來訴訟。不過在刑事上犯罪事實由檢察官進行認定，有一定的原則可循；民事上則是由提出該主張的人負舉證責任(民事訴訟法277)。所以真的講法律面，除了法條外，重點還是部份事實怎麼涵攝到法條才是攻防重點，也就是法界愛講的「舉證之所在，敗訴之所在」 1. 二哥在第一天病解就簽署DNR, 但DNR真的適用於這個案？是否適用DNR(不施行心肺復甦術或維生醫療)，只看安寧緩和醫療條例第7條 [安寧緩和醫療條例第7條不施行心肺復甦術或維生醫療，應符合下列規定：一、應由二位醫師診斷確為末期病人。二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。未成年人無法表達意願時，則應由法定代理人簽署意願書。前項第一款之醫師，應具有相關專科醫師資格。末期病人無簽署第一項第二款之意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者，應經安寧緩和醫療照會後，依末期病人最大利益出具醫囑代替之。同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。前項最近親屬之範圍如下：一、配偶。二、成年子女、孫子女。三、父母。四、兄弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親。末期病人符合第一項至第四項規定不施行心肺復甦術或維生醫療之情形時，原施予之心肺復甦術或維生醫療，得予終止或撤除。第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依第四項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之。] 第一就是病患要是末期病人，法律規定要由「二位」「專科」醫師診斷，所以要先先確定這件事有沒有達成。如果已經達成，那「法律上」病人就是末期，別人甚至其他醫師怎麼想不重要。如果別人有意見，例如本案病患之母親後來有意見，那她要負責在法庭上舉證兩位專科醫師的判斷有問題。雖然不是不可能發生，但機率非常低。反之如果沒有經過二位專科醫師診斷末期，那根本不適用安寧緩和醫療條例，DNR當然就是無效的。第二就是末期病人無簽署意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由最近親屬出具同意書。最近親屬部分，只要是法條內的最近親屬，任何一個人都可以簽，不需一個一個去問。法條中的順序，是用在「最近親屬意思表示不一致時」用先後來定順序，並沒有要求一定要取得第一順位的意見！病患二哥所簽DNR在已經簽好 (後順序者已出具同意書)，若是其他親屬不同意，「應於不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療前以書面為之」。其他家人若沒有書面提出反對意見，那病患的DNR就是有效的。然後即使是末期病人，也沒有法律規定一定不能開刀，但是如果已經被判斷末期病人，又以治療敗血症為目的去，邏輯上不通，也有違「安寧緩和」的意旨，所以比較好的做法就是既然已經是末期病人就安寧到底，by nature吧。 2. 若家庭會議開不成，真的可以採緊急醫療模式抓去開？開完回來死掉責任歸屬？醫療法60條，醫師法21條都有對於危急病人治療不得拖延之規定，所以主治醫師當然可以判斷緊急，把病人拖去開刀。刑法24條與民法150條都有緊急避難的行為減輕責任的規定。但是醫療法63條也有手術需取得同意書的規定，病人端也可以主張這個病患並不緊急，所以這些保護你的法條都不適用。所以還是回到事實的認定：病人真的緊急嗎？當然主治醫師會最清楚，不過既然寫到病患生命徵象穩定，而且還可以上PTT問，原PO也沒有寫「急，在線等」，我想應該很難算是緊急，所以不要衝動啦。緊急避難跟正當防衛一樣，並沒有那麼容易成立，在法庭上如果你不能說服法官病人真的急到可以不問家屬意見，那開出來死掉，當然算主治的啦，就算要引用醫療法82都很難。 3. 若病人不想被救，是否醫療契約關係就能不成立？法律面上來講，契約不成立/無效與契約解除，契約效力會溯及到契約訂約之時歸於消滅，醫療上病人都已經被治療住到病房醫療行為都不知道做多少了，何況如果是急診病患，還要考慮是否適用法律上的強制締約，所以正常掛號進來的病人不會是契約無效或不成立。這邊應該是要問能不能「終止」契約，就是使契約在時間上「不繼續向後」發生契約的效力。不過這裡病患家屬只是不開刀，沒有要出院，所以也不算是終止契約啦，就算是病患醒了不想開刀但是要求止痛，醫療契約仍然存在，所以不太需要討論醫療契約的效力。醫師的義務也沒有免除。醫療上醫師的義務目前通說應該是手段債務而非結果債務，醫師只負責給予醫療，不保證醫好。所以醫師的義務是充分說明各種醫療選擇的內容、效果、合併症等等，但病人保有最終選擇的權利，所以你只要在病歷上記載詳細能夠證明醫師與團隊已經盡了告知義務，包含已經詳細解釋開刀的必要性與好處壞處，已告知建議病患家屬全家討論後再告知決定，曾嘗試召開家庭會議未果等等，最後即使病患選了醫療上比較不合理的治療，醫師也不會有什麼責任。不然每個不做心導管的STEMI病人都要搞死心臟科醫師了。這個病患其實還有一兩週的操作時間，比起在急診遇到type A dissection家屬不開刀容易處理多了。最後講一下通知義務，醫師法12-1與醫療法63、81都沒有要求要通知所有家屬，而且也沒有如同安寧緩和條例對於醫療決定要求要依照特定順序，所以我認為有通知病患二哥，他也表示要負責做醫療決定，就夠了，頂多再要求病患二哥通知其他家屬前來商討醫療計畫，並實際記載在病歷上即可。然後如果可以把病患弄醒並且確實得到他的意願表示，那法律上就是沒什麼好講的，本人最大，他說了算。話說回來，如果目標只是全身而退的話這種醫學倫理法律的困難案例，實務上有各種操作的眉角。全身85%燒傷住院又鎮靜，想必是再有規模的醫院。如果是大型財團醫院，醫院法務通常後面都有法律顧問可以諮詢，以及背後的人脈可以幫你用別的方式取得對方家庭的共識，可以先問問法務甚至公關室有沒有辦法。之前我遇到過法務找公關室去找當地里長，後來里長去病患家中關心一下，家裡的共識就出來了如果法務還是搞不定，也可直接將案例提到貴院的醫療倫理委員會處理。法律實務上台灣法官對於醫療部分的理解與訓練相當少，倫理委員會的專家決議，不太可能推翻。或許仍然可能被告，畢竟訴訟是憲法賦予的權利，但有醫療法82條在，醫師於刑事與民事上應該都不會被認為有責任。 [醫療法 82 條醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷。醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。] 阿最後如果你真的很想幫病人開，不開你良心過意不去睡不著，我想到的是可以試著先提監護宣告後聲請暫時處分，不過我跟家事事件法不太熟，這個真的建議跟專家諮詢，不要自己搞。 -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 220.129.9.239 (臺灣) ※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/medstudent/M.1714192290.A.4C0.html

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linamadeus

04/27 12:43, 1周前 , 1^F

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推

ckschaoyu

04/27 13:00, 1周前 , 2^F

04/27 13:00, 2^F

推

frgthy

04/27 13:24, 1周前 , 3^F

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