Re: [新聞] 無住院必要 判保險不給付
※ 引述《CKun (溫水煮青蛙)》之銘言：
: 無住院必要 判保險不給付
: 【聯合報╱記者白錫鏗／台中報導】 2010.04.13 03:31 am
: 中縣魏姓婦人患腦膜瘤手術後，陸續在中山附醫等醫院住院，訴請三商美邦
: 人壽公司給付住院保險金等81萬餘元，法官查出魏婦無住院必要，僅須療養
: 復健即可，判決駁回訴請。
: 魏婦說，她於87年12月間向三商美邦人壽保險公司投保，至94年因患腦膜瘤
: 在台中榮總開刀後，又於96年8月至97年1月，先後在中山附醫、中興醫院、
: 台中醫院、豐原醫院住院136天，要求保險公司理賠保險金共81萬9000元。
: 三商美邦人壽保險公司說，魏婦在短短1年4個月，住院日數高達242天，期間
: 保險公司已給付其中106天保險金，認為劉婦病情已穩定，已無住院的必要。
: 法官以魏婦未舉證有何非住院復健的理由，判決駁回給付保險金。
: http://udn.com/NEWS/SOCIETY/SOC6/5533408.shtml
台中地院98保險64
摘錄重點(原被告的口水略過，看法院見解)
下個簡單結論：原告以就醫機構所開出的住院診斷舉證，被告以郵政醫院醫師的諮詢
意見舉證，被告被打槍後，送榮總鑑定，榮總意見是復健可以以門診
方式為之，無住院之必要，最後法院採榮總意見，駁回原告之請求。
二、爭執之事項：原告系爭四次住院，性質上是否屬於系爭日額
型附約第15條第6款所稱「療養」除外不給付保險金之事項？
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
民事訴訟法第277條定有明文。本件原告主張，系爭四次住
院不屬於系爭日額型附約第15條第6款所稱「療養」性質，
被告仍應給付系爭四次住院之住院保險金、出院療養保險金
及住院前後門診保險金，為被告所否認，並以前揭情詞置辯
，是原告就系爭四次住院非屬「療養」性質，負有舉證之責
(一)原告主張，系爭四次住院，係經各該醫院醫師依法同意住院
，符合系爭日額型附約第2條第6款所稱「住院」之定義，且
有各該醫院所開立之診斷證明書在卷可資佐證等語。查系爭
四次住院，確經符合醫師資格之醫師同意辦理住院手續，並
確實在各該醫院接受診療，此有各該醫院診斷證明書及醫療
收據附卷，已如前述，應認原告已盡舉證之責，是被告否認
前揭事實，負有舉反證之責。被告則舉郵政醫院醫師楊育仁
醫師之見解及台北榮總之鑑定報告，認系爭四次住院屬於系
爭日額型附約第15條第6款除外不給付之「療養」性質。經
查：
(二)郵政醫院楊育仁醫師係接受被告諮詢所出具之醫療意見，並
未經原告同意，而兩造系爭日額型附約復未約定是否給付保
險金，應以被告所諮詢醫師之意見為主，是以原告逕以楊育
仁醫師出具之醫療意見抗辯，難認已盡舉反證之責。
(三)被告又以卷附台北榮總前揭鑑定函文表示：「中山醫院、中
興醫院、衛生署台中醫院、衛生署豐原醫院，復健科住院皆
因其腦腫瘤及週邊神經炎病變而住院復健，學理上而言，這
幾次住院皆可改為門診治療，但是病患為傷殘患者在中部，
運送至醫學中心恐交通工具不易配合（如輪椅上下）。在榮
總、台大復健科諸多病患，家屬期望高，多在多家醫院轉來
轉去（因健保給付及家屬不易照顧），在台灣之病患不像美
國，可在社區復健即可。病患丁○○若需復健，在台灣確實
需在教學醫院，所以是否門診治療即可，需從保險制度、家
庭立場、醫療環境等多方考量。」等語，細繹該函文可得到
下列結論:
１原告系爭四次住院，學理上而言，均可改為門診治療即可。
２原告所罹疾病，在台灣並無類似美國可以社區復健方式為之
，仍需至教學醫院作門診復健。
３但原告為中部患者，如北上台大醫院或台北榮總等教學醫院
作門診復健，因原告為傷殘患者，北上運送至醫學中心恐交
通工具不易配合，仍有住院復健必要。
(四)依上函文意旨，檢視系爭四次住院是否屬於系爭日額型附約
第15條第6款所稱除外不給付保險金之「療養」性質，應認
原告系爭四次住院，學理上僅至醫學中心為門診復健即可，
不需住院，除非原告住處附近無醫學中心，而需至有醫學中
心之醫院為復健時，交通往返時間甚長時(如由中部至北部
門診時)，始有住院復健必要。查本件原告住於台中縣太平
市，其一水之隔之台中市，至少有中國附醫、台中榮總及中
山附醫等三所醫學中心可作門診復健，而由原告住處至前揭
三所醫學中心，車程均在半小時至1小時之內，家人接送前
往門診復健，並無前揭函文所述交通工具不易配合等接受不
便之事實，至因健保給付因素，病患無法全部在一家醫學中
心接受門診復健部分，因原告住處附近既有三家醫學中心，
不生因健保給付因素，無法在其他附近醫學中心門診復健情
事，是依前揭鑑定意旨，應認本件原告系爭四次住院性質上
為系爭日額型附約第15條第6款除外不給付保險金所稱之「
療養」性質，依系爭日額型附約第15條第6款約定，被告自
不負給付保險金之責。
二、綜上所述，原告系爭四次住院，既因其住所不逾1小時車程
之台中市有三家醫學中心可作門診復健，並無北上台北醫學
中心為住院復健必要，而原告復未舉證家屬於台中市前揭三
家醫學中心照顧有何困難非住院復健不可，難認系爭四次住
院有住院復健必要，所為住院行為應認屬於系爭日額型附約
第15條第6款除外不給付保險金之「療養」性質，被告自不
負給付保險金之責，原告依系爭日額型附約第10條請求住院
保險金自乏依據，既無住院保險金請求權，其依同附約第11
條、第12條請求給付出院療養保險金、住院前後門診保險金
，亦屬無理由，均應駁回。
三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，於事實認定
及判決結果無礙，茲不一一論列，附為敘明。
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滾滾長江東逝水 浪花淘盡英雄
是非成敗轉頭空 青山依舊在 幾度夕陽紅
白髮漁樵江渚上 慣看秋月春風
一壺濁酒喜相逢 古今多少事 都付笑談中
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附帶處理另一個問題
第 65 條
由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。有
左列各款情形之一者，其期限之起算，依各該款之規定：
一、要保人或被保險人對於危險之說明，有隱匿、遺漏或不實者，自保險
人知情之日起算。
二、危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之
日起算。
三、要保人或被保險人對於保險人之請求，係由於第三人之請求而生者，
自要保人或被保險人受請求之日起算。
該條不處理契約效力的問題，也就是說，契約效力是否維持，要看契約條款和
其他有關保險契約效力的法條。
第 57 條
當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者，除不可抗力之事故外
，不問是否故意，他方得據為解除保險契約之原因。
第 58 條
要保人、被保險人或受益人，遇有保險人應負保險責任之事故發生，除本
法另有規定，或契約另有訂定外，應於知悉後五日內通知保險人。
第 63 條
要保人或被保險人不於第五十八條，第五十九條第三項所規定之限期內為
通知者，對於保險人因此所受之損失，應負賠償責任。
but
第 54 條
本法之強制規定，不得以契約變更之。但有利於被保險人者，不在此限。
保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如
有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc)
◆ From: 123.193.32.84
※ 編輯: CrazyMarc 來自: 123.193.32.84 (04/15 13:47)
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