Re: [新聞] 無住院必要判保險不給付

看板Insurance (保險)作者CKun (溫水煮青蛙)時間14年前 (2010/04/15 20:27)推噓4(5推 1噓 20→)

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感謝分析判決書從頭到底都沒有提到sewage及hunterwolf所言「擺明要詐領保險費的舉動」! 僅就我的論點部分上色 ※ 引述《CrazyMarc (瞧！這個人！)》之銘言： : (二)郵政醫院楊育仁醫師係接受被告諮詢所出具之醫療意見，並 : 未經原告同意，而兩造系爭日額型附約復未約定是否給付保 : 險金，應以被告所諮詢醫師之意見為主，是以原告逕以楊育 : 仁醫師出具之醫療意見抗辯，難認已盡舉反證之責。所以業務要跟客戶說明所謂醫師認定必要性住院, 是指保險公司的醫師, 而非當事人求診的醫師 : (三)被告又以卷附台北榮總前揭鑑定函文表示：「中山醫院、中 : 興醫院、衛生署台中醫院、衛生署豐原醫院，復健科住院皆 : 因其腦腫瘤及週邊神經炎病變而住院復健，學理上而言，這 : 幾次住院皆可改為門診治療，但是病患為傷殘患者在中部， : 運送至醫學中心恐交通工具不易配合（如輪椅上下）。在榮 : 總、台大復健科諸多病患，家屬期望高，多在多家醫院轉來 : 轉去（因健保給付及家屬不易照顧），在台灣之病患不像美 : 國，可在社區復健即可。病患丁○○若需復健，在台灣確實 : 需在教學醫院，所以是否門診治療即可，需從保險制度、家 : 庭立場、醫療環境等多方考量。」等語，細繹該函文可得到 : 下列結論: : １原告系爭四次住院，學理上而言，均可改為門診治療即可。 : ２原告所罹疾病，在台灣並無類似美國可以社區復健方式為之 : ，仍需至教學醫院作門診復健。 : ３但原告為中部患者，如北上台大醫院或台北榮總等教學醫院 : 作門診復健，因原告為傷殘患者，北上運送至醫學中心恐交 : 通工具不易配合，仍有住院復健必要。第三單位鑑定結果並不認為無住院復健之必要, 所謂門診治療僅適用美國的醫療環境,在台灣仍為理論無法實施 : (四)依上函文意旨，檢視系爭四次住院是否屬於系爭日額型附約 : 第15條第6款所稱除外不給付保險金之「療養」性質，應認 : 原告系爭四次住院，學理上僅至醫學中心為門診復健即可， : 不需住院，除非原告住處附近無醫學中心，而需至有醫學中 : 心之醫院為復健時，交通往返時間甚長時(如由中部至北部 : 門診時)，始有住院復健必要。查本件原告住於台中縣太平 : 市，其一水之隔之台中市，至少有中國附醫、台中榮總及中 : 山附醫等三所醫學中心可作門診復健，而由原告住處至前揭 : 三所醫學中心，車程均在半小時至1小時之內，家人接送前 : 往門診復健，並無前揭函文所述交通工具不易配合等接受不 : 便之事實，至因健保給付因素，病患無法全部在一家醫學中 : 心接受門診復健部分，因原告住處附近既有三家醫學中心， : 不生因健保給付因素，無法在其他附近醫學中心門診復健情 : 事，是依前揭鑑定意旨，應認本件原告系爭四次住院性質上 : 為系爭日額型附約第15條第6款除外不給付保險金所稱之「 : 療養」性質，依系爭日額型附約第15條第6款約定，被告自 : 不負給付保險金之責。此處健保給付因素,為住院不得超過30天之健保規定; 法院將北榮鑑定報告「在台灣之病患不像美國可在社區復健」曲解為「住處附近有醫學中心即無需住院」再以此曲解, 認定原告可在台中作門診復健，並無北上住院復健之必要而忽視鑑定報告需住院, 且原告已住院之事實 : 二、綜上所述，原告系爭四次住院，既因其住所不逾1小時車程 : 之台中市有三家醫學中心可作門診復健，並無北上台北醫學 : 中心為住院復健必要，而原告復未舉證家屬於台中市前揭三 : 家醫學中心照顧有何困難非住院復健不可，難認系爭四次住 : 院有住院復健必要，所為住院行為應認屬於系爭日額型附約 : 第15條第6款除外不給付保險金之「療養」性質，被告自不 : 負給付保險金之責，原告依系爭日額型附約第10條請求住院 : 保險金自乏依據，既無住院保險金請求權，其依同附約第11 : 條、第12條請求給付出院療養保險金、住院前後門診保險金 : ，亦屬無理由，均應駁回。 : 三、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，於事實認定 : 及判決結果無礙，茲不一一論列，附為敘明。想要請教一下, 如果有先見之明魏姓婦人要投保哪一種醫療險才能 cover 這四次住院復健的費用呢? -- ※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc) ※ 編輯: CKun 來自: 118.161.67.211 (04/15 20:28)

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amateratha

04/15 20:46, , 1^F

04/15 20:46, 1^F

若醫療險是為了彌補健保不足而存在那怎麼可能健保有給付住院,而醫療險不理賠? 如果認定是詐領,那麼健保局的審核刪除早就被提出來當證據啦

噓

sewage

04/15 21:04, , 2^F

04/15 21:04, 2^F

榮總寫的是「學理上」可以門診復健, 之所以強調學理上, 就是實行有困難, 需從保險制度、家庭立場、醫療環境等多方考量

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sewage